器官移植论文肝移植论文法律移植论文
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[ 4] Paternoster DM, C es ter M, R esen te C, et a.l H um an pap illoma virus in fection and cervical in traepithelial neop las ia in transp lan ted patients [ J ] . T ransp lan tat ion proceedings, 2008, 40: 1877 1880
放疗是治疗宫颈癌的 最主要 方法, 单一放 疗可 以达到 治疗肿瘤的目的, 但是移植 肾脏对照 射耐受 性差, 近来 T ao 等 [ 6] 报道了一例心脏合并肾脏 移植术 后宫颈 腺鳞癌 患者, 术后 33个月发生阴道残端癌肿复发, 予以极低剂量腔内近 程治疗, 未发生明显副反应 。
化疗是宫颈癌有 效的 辅助 治疗, T ao 等 [ 6] 报 道了 2例 妇科恶性肿瘤术后予卡 铂与泰 素蒂化 疗的病 例, 其 中 1例 化疗后出现贫血, 另 外 1 例出 现白 细 胞减 少, 无 其他 副反
中国实用妇科与产科杂志 2010年 11月 第 26卷 第 11期 文章编号: 1005- 2216 ( 2010 ) 11- 0881 - 02
∀ 881∀
病案报告
器 官 移 植 术 后 并 发 宫 颈 癌 3例 报 道
诸海燕, 陈志文, 陈文伟, 郑飞云
关键词: 器官移植; 宫颈癌; 免疫 抑制剂 K eywords: o rgan transp lanta tion; cerv ical cancer; immunosuppressant 中图分类号: R 71 文献标志码: A
肾功 能 正 16 常, 无 瘤 存
活至今
肝功 能 正 20 常, 存 活 至
今
肾功 能 正 6 常, 无 瘤 存
活至今
2 讨论 2 1 器官移植术后宫颈癌发病情况 文献报道, 器官移植 后宫颈上皮 内瘤 变 的发 生 率接 近 50% , 较 正 常人 群 上升
作者单位: 温州医学院附属第一医院妇科, 浙江 温州 325000 电子信箱: zhuhaiyandoc@ s ina. com
[ 5] 程晓东, 谢 幸. 女 性生 殖道 人乳 头 瘤病 毒感 染 的流 行病 学 [ J]. 实用妇产科杂志, 2004, 20( 2) : 65 66
[ 6] Tao X, K avanagh JJ. Chem otherapy for gyneco log ical m alignancies in organ transplan tat ion patients: report of tw o cases [ J] . Int J G ynecol Can cer, 2008, 18: 1376 1380
[ 2] 黄夫洁. 中国肝 脏移 植 [ M ] . 北 京: 人 民卫 生出版 社, 2008: 682 687
[ 3] K asidke BL, Snyd er JJ, G ibertson DT, et a.l Cancer after k idney transp lantation in th eU n ited States [ J] . Am J Transp lant, 2004, 4: 905 913
应。但我们认为 化疗药物副反应大, 易诱发感染, 多数移植 患者不 能耐受, 不能完 成正规 剂量和 疗程。而且 铂类 作为 宫颈癌 化疗药物中最有效 的药物, 其最 大的副 作用是 肾毒 性, 且肾移植患者肾排泄以及对毒性的耐受能力减弱, 器官 移植患者尤其是 肾移植患者选用铂类物质需谨慎。但可以 通过其 他途径比如选择动 脉灌注 化疗减 小副作 用, 本 组资 料例 2肝脏移植患 者采用动 脉灌注 化疗后, 未出 现明 显化 疗副作 用, 移植器官功能良好。 3 3 器官 移植术后宫颈癌预防 资料表明, 器官移 植后发 生恶性 肿瘤的危险性随着 时间的 延长而 迅速增 加, 肾 移植 术后发 生肿瘤的危险性 15年为 33% , 20年 为 50% [7] 。因 此, 在器官移植术后每年都应该进行至少一次的宫颈筛 查, 包括宫 颈细胞学检查以及 H PV 检测, 做到早期发现 癌前病 变, 早期治疗。另外由于肿瘤发生与免疫抑制剂关系密 切, 用最小 的免疫抑制剂维持 移植器 官功能 正常, 是我们 追求 的重要 目标, 这也是预 防器官移 植患者 并发肿 瘤的一 个重 要措施 [ 8]。
10~ 14倍; 宫颈 癌占 女性 移植 受者 术后 新生 肿瘤 的 10% , 另外发 病年龄年轻化, 平均 42 岁, 出现浸 润性病 变较 普通 人群 ( 50~ 70) 岁提 前 [ 2]。 K asiske等 [ 3] 报道肾移 植术 后宫 颈癌的发生率较 正常人群上升 5倍 。导致器 官移植术后发 生恶性 肿瘤的原因有 很多种, 其 发病 机制还 不完 全清 楚, 但是免疫抑制状 态被认为是其中至关重要的原因。免疫抑
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中国实用妇科与产科杂志 2010年 11 月 第 26卷 第 11期
制治疗对宫颈癌 的影响 可能 有以下 几个 方面: ( 1 )目 前认 为人乳头状瘤病毒 ( HPV )感染 是宫颈 癌主要 危险因素 , 免 疫抑制 治 疗 使 人 乳 头 状 瘤 病 毒 感 染 率 增 高。 Pa ternoster 等 [ 4] 报道器官移 植 患者 HPV 感 染率 为 15 23% 。程 晓东 等 [ 5] 认为 肾移 植 患者 HPV 感 染 率可 上升 至 正常 人 的 17 倍。 ( 2)免疫 抑 制治 疗 导致 机体 免 疫监 视 机 能下 降 或缺 陷。 ( 3)有些免疫 抑制剂 有刺 激肿 瘤发 生的 因素, 诱 发基 因突变转为肿 瘤; 而有 些免 疫抑 制剂 能直 接激 活 癌基 因。 ( 4)免疫抑制治 疗导致 机体 内淋 巴细胞 比例 失衡, 引 起淋 巴系统的异常增生。 3 2 器官移植术后宫颈 癌治疗 由于 长期使 用免 疫抑制 剂, 移植后肿瘤 的恶 性程 度往 往较 高, 病情 很难 控制, 病 死率极高; 另外还必须考虑免疫抑制 剂与肿瘤的关系, 免疫 抑制剂与移植 物的 关系, 因 此, 器官 移植 术后 一 旦发 生肿 瘤, 治疗上较正常人 更加困 难。首先就 是减少 或者 停用部 分免疫抑制剂, 调整免疫 抑制剂 方案, 适当减 少 Csa 和 A za 或者 MM F 的 用量, 但是 如何 减少免 疫抑 制剂 的用量 尚无 统一的标准和规范, 原则应处 理好肿 瘤治疗 和保留 移植器 官功能之间的关系, 在积极处理肿瘤 病灶同时, 密切观察移 植器官功能的变化。本组 资料中 3例均停 用泼 尼松, 环孢 素 A 改用原来剂量 的 1 /4, 并 将硫 唑嘌呤 以及 骁悉 改为具 有一定抗肿瘤作用的新型免疫抑制剂雷帕霉素。其次宫颈 癌的治疗原则与普通人基本一致, 对于 # a~ a期的早期 患者, 我们认为还是 采用手 术为宜, 彻底 切除瘤 体后, 可认 为患者进入临床无瘤期, 仍可继续使 用免疫抑制剂, 从而减 少了移植肾急性排斥 反应发 生, 延 长患者 的生存 时间。但 是需要注意的是, 由于长期使用免疫 抑制剂对肝脏、凝血和 免疫系统等不同的损害, 患者 接受手 术及药 物治疗 后极易 出现感染、肝 损害、凝 血功 能障 碍和 伤口 难以 愈 合等 并发 症。本组资料 2例行手术 治疗, 移植肾 一侧髂 窝淋 巴结因 为移植肾脏影响无法彻 底清扫, 术前 查凝血 功能虽 正常范 围, 但术中创面易渗 血, 术中出 血 400mL, 较普 通宫 颈癌根 治术多。 2例患者 术后均 使用 2联 抗生 素 1 周, 术后 均未 出现感染。
例 3 53岁。孕 3产 3, 均为 顺产。 2004年 9月行 同种 异体肾 脏移植手术, 术后服 用 C sA + 骁悉 (MM F ) + P red 三 联免疫 抑制剂治疗。 2008年 12 月因 宫颈 癌 a 期 !行子 宫广泛 切除术 + 盆 腔 淋巴 结清 扫 术, 术 后停 用 Pred以 及 MM F, CsA 改用原来剂量的 1 /4, 加用雷帕霉素 ( R ap)。
法清扫 )
鳞癌 a期 子宫动脉介入治疗 +放疗
子宫广泛切除术 + 盆腔淋巴 鳞癌 a期 结清扫术 ( 左侧髂淋巴结 因
为移植肾脏无法清扫 )
术后病理
随访时 间 (个月 )
预后
中分化鳞癌, 浸润宫颈肌层, 脉管见癌栓, 阴道切缘阴性, 淋巴结阴性
浸润深度 7mm, 脉管未 见癌 栓, 阴道切缘阴性, 淋巴结阴 性
随着器官移植技术的发展和新型强力免疫抑制剂的临 床应用, 器官移植患者存活时间明显 延长, 而移植术后并发 恶性肿瘤的病例越来越多。欧美以皮肤癌和淋巴 瘤最为多 见 [ 1] ; 我国以泌 尿系 和消 化系 肿瘤 报道 最多, 宫 颈癌 报道 则少见。本文报道器官移植术后并发宫颈癌 3 例, 并结合 文献进行分析。
3例患者详细临床资料见表 1。 3例患者年龄 38~ 53岁, 从器官移 植术后 到肿瘤 诊断 时间分 别为 68、60、52 个月。诊 断宫 颈癌 时 3例 患者 移植 器官功 能正常, 确 诊之 后即 调整 免疫 抑制 剂的 用量 ( 停用 激素, 环孢素 A 改用原来 剂量的 1 /4, 将硫 唑嘌呤以 及骁悉 改为雷 帕霉素 )并根 据不 同情况 综合 治疗。 2例 患者 接受 手术治疗, 1例 患者行介入治疗。 3例患者距宫颈癌 治疗后 随访最 短时间为 6 个月, 最长时 间为 20个月 , 随 访期 间定 期复查 , 生存至今 ( 2 例肾 移植 患者 的肌 酐水 平, 1 例 肝移 植患者 的转氨酶水平、黄疸指数均正常范围 ) 。
例 2 53岁。孕 4产 4, 均为顺产。 2002年 9月 行肝脏 移植术, 术后服用 CsA + A ZA + P red三联免 疫抑制剂 治疗。 2007年 9月因 宫颈癌 a 期 !行 介入治 疗 + 放疗, 术后停
用 P red以及 A ZA, CsA 改用原 来剂量的 1 /4, 加用雷帕霉素 ( R ap)。
参考 文献
[ 1] Pedott i P, C ardil loM, R oss in i G, et a.l In cidence of cancer after kidn ey transp lan t: resu lts from th e north ita ly tran sp lant program [ J]. T ran sp lantation, 2003, 10( 27 ) : 1448 1451
1 临床资料 例 1 38岁。孕 3产 2, 均为顺产。 2002年 7月 行同种
异体肾脏移植手 术, 术后 服用环 孢素 A ( CsA ) + 硫唑 嘌呤 ( A ZA ) + 泼尼松 ( P red ) 三联 免 疫抑 制 剂治 疗。 2008 年 3 月因 宫颈癌 a期 !行 子宫 广泛 切除 术 + 盆 腔 淋巴 清扫 术, 术后停用 P red以及 AZA, CsA 改用 原来 剂量的 1 /4, 加 用雷帕霉素 ( R ap)。
表 1 器官移植术后并发宫颈癌 3例临床资料
术后发病 时间 ( 个月 )
临床表现
病例 1
68
阴道流血 2月
病例 2
60
绝经后 5 年, 阴 道流血 20d
病例 3
52
绝经 5 年, 阴道 流血 2月
病理 临床 类型 分期
治疗
子宫广泛切除术 + 盆腔淋巴
鳞癌
百度文库
a期
结清扫术 ( 保留双侧卵巢, 右 侧髂淋巴结因为移植肾脏无
[ 7] G aya SB, R ees AL, Lech ler R I, et a,l m al ignan t d isease in pa t ien ts w ith long term renal transp lan ts [ J ] . T ran sp lantation, 1995, 59: 1705 1707
放疗是治疗宫颈癌的 最主要 方法, 单一放 疗可 以达到 治疗肿瘤的目的, 但是移植 肾脏对照 射耐受 性差, 近来 T ao 等 [ 6] 报道了一例心脏合并肾脏 移植术 后宫颈 腺鳞癌 患者, 术后 33个月发生阴道残端癌肿复发, 予以极低剂量腔内近 程治疗, 未发生明显副反应 。
化疗是宫颈癌有 效的 辅助 治疗, T ao 等 [ 6] 报 道了 2例 妇科恶性肿瘤术后予卡 铂与泰 素蒂化 疗的病 例, 其 中 1例 化疗后出现贫血, 另 外 1 例出 现白 细 胞减 少, 无 其他 副反
中国实用妇科与产科杂志 2010年 11月 第 26卷 第 11期 文章编号: 1005- 2216 ( 2010 ) 11- 0881 - 02
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病案报告
器 官 移 植 术 后 并 发 宫 颈 癌 3例 报 道
诸海燕, 陈志文, 陈文伟, 郑飞云
关键词: 器官移植; 宫颈癌; 免疫 抑制剂 K eywords: o rgan transp lanta tion; cerv ical cancer; immunosuppressant 中图分类号: R 71 文献标志码: A
肾功 能 正 16 常, 无 瘤 存
活至今
肝功 能 正 20 常, 存 活 至
今
肾功 能 正 6 常, 无 瘤 存
活至今
2 讨论 2 1 器官移植术后宫颈癌发病情况 文献报道, 器官移植 后宫颈上皮 内瘤 变 的发 生 率接 近 50% , 较 正 常人 群 上升
作者单位: 温州医学院附属第一医院妇科, 浙江 温州 325000 电子信箱: zhuhaiyandoc@ s ina. com
[ 5] 程晓东, 谢 幸. 女 性生 殖道 人乳 头 瘤病 毒感 染 的流 行病 学 [ J]. 实用妇产科杂志, 2004, 20( 2) : 65 66
[ 6] Tao X, K avanagh JJ. Chem otherapy for gyneco log ical m alignancies in organ transplan tat ion patients: report of tw o cases [ J] . Int J G ynecol Can cer, 2008, 18: 1376 1380
[ 2] 黄夫洁. 中国肝 脏移 植 [ M ] . 北 京: 人 民卫 生出版 社, 2008: 682 687
[ 3] K asidke BL, Snyd er JJ, G ibertson DT, et a.l Cancer after k idney transp lantation in th eU n ited States [ J] . Am J Transp lant, 2004, 4: 905 913
应。但我们认为 化疗药物副反应大, 易诱发感染, 多数移植 患者不 能耐受, 不能完 成正规 剂量和 疗程。而且 铂类 作为 宫颈癌 化疗药物中最有效 的药物, 其最 大的副 作用是 肾毒 性, 且肾移植患者肾排泄以及对毒性的耐受能力减弱, 器官 移植患者尤其是 肾移植患者选用铂类物质需谨慎。但可以 通过其 他途径比如选择动 脉灌注 化疗减 小副作 用, 本 组资 料例 2肝脏移植患 者采用动 脉灌注 化疗后, 未出 现明 显化 疗副作 用, 移植器官功能良好。 3 3 器官 移植术后宫颈癌预防 资料表明, 器官移 植后发 生恶性 肿瘤的危险性随着 时间的 延长而 迅速增 加, 肾 移植 术后发 生肿瘤的危险性 15年为 33% , 20年 为 50% [7] 。因 此, 在器官移植术后每年都应该进行至少一次的宫颈筛 查, 包括宫 颈细胞学检查以及 H PV 检测, 做到早期发现 癌前病 变, 早期治疗。另外由于肿瘤发生与免疫抑制剂关系密 切, 用最小 的免疫抑制剂维持 移植器 官功能 正常, 是我们 追求 的重要 目标, 这也是预 防器官移 植患者 并发肿 瘤的一 个重 要措施 [ 8]。
10~ 14倍; 宫颈 癌占 女性 移植 受者 术后 新生 肿瘤 的 10% , 另外发 病年龄年轻化, 平均 42 岁, 出现浸 润性病 变较 普通 人群 ( 50~ 70) 岁提 前 [ 2]。 K asiske等 [ 3] 报道肾移 植术 后宫 颈癌的发生率较 正常人群上升 5倍 。导致器 官移植术后发 生恶性 肿瘤的原因有 很多种, 其 发病 机制还 不完 全清 楚, 但是免疫抑制状 态被认为是其中至关重要的原因。免疫抑
∀ 882∀
中国实用妇科与产科杂志 2010年 11 月 第 26卷 第 11期
制治疗对宫颈癌 的影响 可能 有以下 几个 方面: ( 1 )目 前认 为人乳头状瘤病毒 ( HPV )感染 是宫颈 癌主要 危险因素 , 免 疫抑制 治 疗 使 人 乳 头 状 瘤 病 毒 感 染 率 增 高。 Pa ternoster 等 [ 4] 报道器官移 植 患者 HPV 感 染率 为 15 23% 。程 晓东 等 [ 5] 认为 肾移 植 患者 HPV 感 染 率可 上升 至 正常 人 的 17 倍。 ( 2)免疫 抑 制治 疗 导致 机体 免 疫监 视 机 能下 降 或缺 陷。 ( 3)有些免疫 抑制剂 有刺 激肿 瘤发 生的 因素, 诱 发基 因突变转为肿 瘤; 而有 些免 疫抑 制剂 能直 接激 活 癌基 因。 ( 4)免疫抑制治 疗导致 机体 内淋 巴细胞 比例 失衡, 引 起淋 巴系统的异常增生。 3 2 器官移植术后宫颈 癌治疗 由于 长期使 用免 疫抑制 剂, 移植后肿瘤 的恶 性程 度往 往较 高, 病情 很难 控制, 病 死率极高; 另外还必须考虑免疫抑制 剂与肿瘤的关系, 免疫 抑制剂与移植 物的 关系, 因 此, 器官 移植 术后 一 旦发 生肿 瘤, 治疗上较正常人 更加困 难。首先就 是减少 或者 停用部 分免疫抑制剂, 调整免疫 抑制剂 方案, 适当减 少 Csa 和 A za 或者 MM F 的 用量, 但是 如何 减少免 疫抑 制剂 的用量 尚无 统一的标准和规范, 原则应处 理好肿 瘤治疗 和保留 移植器 官功能之间的关系, 在积极处理肿瘤 病灶同时, 密切观察移 植器官功能的变化。本组 资料中 3例均停 用泼 尼松, 环孢 素 A 改用原来剂量 的 1 /4, 并 将硫 唑嘌呤 以及 骁悉 改为具 有一定抗肿瘤作用的新型免疫抑制剂雷帕霉素。其次宫颈 癌的治疗原则与普通人基本一致, 对于 # a~ a期的早期 患者, 我们认为还是 采用手 术为宜, 彻底 切除瘤 体后, 可认 为患者进入临床无瘤期, 仍可继续使 用免疫抑制剂, 从而减 少了移植肾急性排斥 反应发 生, 延 长患者 的生存 时间。但 是需要注意的是, 由于长期使用免疫 抑制剂对肝脏、凝血和 免疫系统等不同的损害, 患者 接受手 术及药 物治疗 后极易 出现感染、肝 损害、凝 血功 能障 碍和 伤口 难以 愈 合等 并发 症。本组资料 2例行手术 治疗, 移植肾 一侧髂 窝淋 巴结因 为移植肾脏影响无法彻 底清扫, 术前 查凝血 功能虽 正常范 围, 但术中创面易渗 血, 术中出 血 400mL, 较普 通宫 颈癌根 治术多。 2例患者 术后均 使用 2联 抗生 素 1 周, 术后 均未 出现感染。
例 3 53岁。孕 3产 3, 均为 顺产。 2004年 9月行 同种 异体肾 脏移植手术, 术后服 用 C sA + 骁悉 (MM F ) + P red 三 联免疫 抑制剂治疗。 2008年 12 月因 宫颈 癌 a 期 !行子 宫广泛 切除术 + 盆 腔 淋巴 结清 扫 术, 术 后停 用 Pred以 及 MM F, CsA 改用原来剂量的 1 /4, 加用雷帕霉素 ( R ap)。
法清扫 )
鳞癌 a期 子宫动脉介入治疗 +放疗
子宫广泛切除术 + 盆腔淋巴 鳞癌 a期 结清扫术 ( 左侧髂淋巴结 因
为移植肾脏无法清扫 )
术后病理
随访时 间 (个月 )
预后
中分化鳞癌, 浸润宫颈肌层, 脉管见癌栓, 阴道切缘阴性, 淋巴结阴性
浸润深度 7mm, 脉管未 见癌 栓, 阴道切缘阴性, 淋巴结阴 性
随着器官移植技术的发展和新型强力免疫抑制剂的临 床应用, 器官移植患者存活时间明显 延长, 而移植术后并发 恶性肿瘤的病例越来越多。欧美以皮肤癌和淋巴 瘤最为多 见 [ 1] ; 我国以泌 尿系 和消 化系 肿瘤 报道 最多, 宫 颈癌 报道 则少见。本文报道器官移植术后并发宫颈癌 3 例, 并结合 文献进行分析。
3例患者详细临床资料见表 1。 3例患者年龄 38~ 53岁, 从器官移 植术后 到肿瘤 诊断 时间分 别为 68、60、52 个月。诊 断宫 颈癌 时 3例 患者 移植 器官功 能正常, 确 诊之 后即 调整 免疫 抑制 剂的 用量 ( 停用 激素, 环孢素 A 改用原来 剂量的 1 /4, 将硫 唑嘌呤以 及骁悉 改为雷 帕霉素 )并根 据不 同情况 综合 治疗。 2例 患者 接受 手术治疗, 1例 患者行介入治疗。 3例患者距宫颈癌 治疗后 随访最 短时间为 6 个月, 最长时 间为 20个月 , 随 访期 间定 期复查 , 生存至今 ( 2 例肾 移植 患者 的肌 酐水 平, 1 例 肝移 植患者 的转氨酶水平、黄疸指数均正常范围 ) 。
例 2 53岁。孕 4产 4, 均为顺产。 2002年 9月 行肝脏 移植术, 术后服用 CsA + A ZA + P red三联免 疫抑制剂 治疗。 2007年 9月因 宫颈癌 a 期 !行 介入治 疗 + 放疗, 术后停
用 P red以及 A ZA, CsA 改用原 来剂量的 1 /4, 加用雷帕霉素 ( R ap)。
参考 文献
[ 1] Pedott i P, C ardil loM, R oss in i G, et a.l In cidence of cancer after kidn ey transp lan t: resu lts from th e north ita ly tran sp lant program [ J]. T ran sp lantation, 2003, 10( 27 ) : 1448 1451
1 临床资料 例 1 38岁。孕 3产 2, 均为顺产。 2002年 7月 行同种
异体肾脏移植手 术, 术后 服用环 孢素 A ( CsA ) + 硫唑 嘌呤 ( A ZA ) + 泼尼松 ( P red ) 三联 免 疫抑 制 剂治 疗。 2008 年 3 月因 宫颈癌 a期 !行 子宫 广泛 切除 术 + 盆 腔 淋巴 清扫 术, 术后停用 P red以及 AZA, CsA 改用 原来 剂量的 1 /4, 加 用雷帕霉素 ( R ap)。
表 1 器官移植术后并发宫颈癌 3例临床资料
术后发病 时间 ( 个月 )
临床表现
病例 1
68
阴道流血 2月
病例 2
60
绝经后 5 年, 阴 道流血 20d
病例 3
52
绝经 5 年, 阴道 流血 2月
病理 临床 类型 分期
治疗
子宫广泛切除术 + 盆腔淋巴
鳞癌
百度文库
a期
结清扫术 ( 保留双侧卵巢, 右 侧髂淋巴结因为移植肾脏无
[ 7] G aya SB, R ees AL, Lech ler R I, et a,l m al ignan t d isease in pa t ien ts w ith long term renal transp lan ts [ J ] . T ran sp lantation, 1995, 59: 1705 1707