冠心病的康复

冠心病患者的康复问题
冠心病患者与脑卒中患者在功能障碍方面表现不同，主 要影响的不是肢体的功能，而是患者的体力，不容患者 的重视，但造成的残疾也同样会导致患者丧失生活、工 作能力。
冠心病患者的康复问题
心绞痛限制活动：心绞痛的发生限制了患者的活动，影 响了患者的休息，患者害怕活动后引起心绞痛而不敢活 动，这种恶性循环将进一步导致患者外周循环和肌肉系 统适应能力减退，活动能力下降； 心绞痛分级：1级：重体力活动后引起心绞痛；2级：中 等日常体力活动后引起心绞痛；3级：较轻的日常体力 活动后引起心绞痛；4级：轻微体力活动后引起心绞 痛，甚至有些心绞痛的发作可在安静状态下发生；
步 骤（天） 1 2 3 4 冠心病知识宣教 + + + + 腹式呼吸 10分 20分 30分 30分×2 腕踝动(不抗阻) 10次 20次 30次 30次×2 腕踝动(抗阻) 10次 20次 30次 膝肘动(不抗阻) 10次 20次 膝肘动(抗阻) 10次 自己进食 帮助 独立 自己洗漱 帮助 帮助 坐厕 帮助 帮助 独立 床上靠坐 5分 10分 20分 30分 床上不靠坐 5分 10分 20分 床边坐(有依托) 5分 10分 床边坐(无依托) 5分 站(有依托) 5分 10分 站(无依托) 5分 床边行走 5分 走廊行走 下一层楼 上一层楼 帮助：指在他人帮助下完成。独立：指患者独立完成。
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冠心病的康复
滨州医学院附属医院康复医学科 王德强教授
冠心病的康复
概述 康复评定 冠心病患者的康复问题 康复治疗 康复教育
冠心病的康复—概述
冠心病（coronary heart disease）的发病率、死亡率居 高； 临床检验、急救、介入、手术等医疗水平的不断提高，冠 心病生存率不断升高，但致残率也不断升高； 采用康复治疗技术帮助患者缓解症状、改善心血管功能、 提高生活质量； 冠心病发病危险因素：高血压、高血脂、高血糖、肥胖、 高凝状态、低体力活动等； 冠心病分为：①无症状性心肌缺血；②猝死；③心绞痛； ④心肌梗死；⑤缺血性心肌病；
心电分级运动试验—设备与用具
活动平板：具有分级控制速度、坡度的步行运动装置； 功率自行车：具有分级控制阻力和功率计算的踏车运动 装置。下肢瘫痪者可用手摇车运动； 心电检测仪：可以在运动中实时检测和记录心电图的设 备； 血压计； 抢救药品及设备：除颤器、输液设备、吸氧设备、急救 药品等；
冠心病康复评定-心电分级运动试验
定义：采用分阶段递增运动负荷，同时进行症状、心电 和血压监测，以分析心血管状态和运动能力的评测方 法； 适应证：①需要明确临床诊断（如冠心病、心律失常 等），指导临窗治疗的患者；②需要确定心血管功能状 态的患者；③制订或修改运动处方前； 禁忌证：未控制心力衰竭、急性心衰、严重心律失常、 不稳定性心绞痛、近期心肌梗死非稳定期、急性肺动脉 栓塞、严重高血压（收缩压≥ 200mmHg或舒张压 ≥ 120mmHg）等；
康复目标：逐步恢复一般日常生活活动能力，运动能力 达到4-6METs，提高生活质量。 治疗方案：散步、医疗体操、气功、家庭卫生等，活动 强度为40%-50%HRmax，主观用力计分（RPE）不超 过13-15。 一般活动须医务检测。所有上肢超过心脏平面的活动均 为高强度活动，应避免或减少。 日常生活和工作时应采用能量节约策略。
冠心病Ⅰ期康复治疗
改善睡眠质量：充足的睡眠可以减轻左心室超负荷和过 度扩张，恢复心脏原来的功能状态，调整情绪，减低一 般活动所需要的用力程度； 学会自我放松：采用肌肉松弛技术，诱导患者想象自己 躺在舒适的沙滩或草坪上，沐浴着阳光，身体感到无比 轻松和自如，心情舒畅而安详。
冠心病的Ⅱ期康复
冠心病患者的康复问题
焦虑：由于患者经常出现心绞痛，心律失常等，同时 伴有一些危险因素存在，患者随时有发生心肌梗死的 危险。造成患者极大的心理压力和精神负担； 长期卧床制动往往增加患者的恐惧、焦虑和消极情 绪；
冠心病的康复治疗--机制
许多研究发现，每周3次，强度70%-85%最大心率，为 期3个月的有氧训练后，患者运动量稳步提高，患心绞痛 阈提高，心绞痛症状常常消失。 有氧运动作用机制：包括中枢性（心性）和周围性（骨骼 肌和血管）适应，其结果是使最大运动期间的动-静脉间氧 容量差增大，向骨骼肌和心肌输送氧的能量增加。 心性适应包括心脏大小、射血量、心排血量增加和左室功 能的后负荷指数得以校正；骨骼肌适应包括纤维区增加和 氧化酶活性增加；血管适应包括骨骼肌毛细血管密度增 加，心外膜和阻力冠脉的内皮依赖性血管扩张改善。 有氧训练可以使运动量提高，改善神经体液异常和自主张 力，使骨骼肌内的线粒体氧化酶活性增强。
冠心病的Ⅲ期康复
康复目标：巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提 高体力活动能力和心脏功能，恢复发病前的生活和工作。 治疗方案：有氧训练、循环抗组训练、柔韧性训练、医疗 体操、作业训练、放松性训练、行为治疗、心理治疗等， 以有氧训练是最重要的核心。
冠心病的Ⅲ期康复—有氧训练
运动方式：步行、登山、游泳、骑车、权操等； 训练形式：间断性和连续性运动。前者指基本训练期有 若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。后者训练 的靶强度持续不变。 运动量：基本要素强度、时间和频率。 ①运动强度：运动训练必须达到的基本训练强度称之为 靶强度。靶强度一般40%-85% VO2max或METs， 或60%-80%HR储备，或70%-85% HRmax。 ②运动时间：靶强度运动一般持续10-60分钟； ③频率：国际上多数采用每周3-5天； 训练实施：①准备训练；②训练活动；③结束活动；
冠心病康复治疗分期
Ⅰ期：指急性心肌梗死或畸形冠脉综合征住院期康复。此 期3-7天。康复治疗适应证：生命体征稳定、无心绞痛、 安静心率<110次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休 克； Ⅱ期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时 间5-6周。康复治疗适应证：患者病情稳定，运动能力达 到3代谢当量（METs）以上，家庭活动无显著症状和体 征； Ⅲ期：指病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗 死、稳定性心绞痛和隐性冠心病。康复时间一般为2-3个 月。自我锻炼应该持续终生。
冠心病的康复评定
血压、心率、呼吸功能的检测； 心电图、动态心电图、超声心电图、心电向量等了解心脏 功能； 观察肢体有无肿胀、静脉怒张； 血沉、心肌酶谱、肌钙蛋白等观察心肌损害程度； 日常生活活动能力（Barthel指数）评定； Ⅰ期帮助患者完成低水平心电运动试验；Ⅱ-Ⅲ期康复期， 应定期进行症状限制心电运动试验，作为康复评定、运动 处方制订和疗效观察的依据； 注意有关冠心病危险因素的检测（血压、血糖、血脂 等）；
表9—1
活动
急性心肌梗死I期康复治疗方案(南京医科大学)
5 + 30次×2 30次 20次 独立 独立 独立 30分×2 30分 20分 10分 20分 10分 10分 5分 6 + 30次×2 30次 独立 独立 独立 30分×2 30分 20分 30分 20分 20分 10分 1次 7 + 30次×2 独立 独立 30分×2 30分 30分×2 30分 30分 20分 2次 1～2次
冠心病患者的康复问题
纽约心脏病学会心功能分级标准：1级：患有心脏病， 体力活动不受限；2级：患有心脏病，体力活动稍受 限；3级：患有心脏病，体力活动明显受限；4级：患 有心脏病，体力活动完全丧失，严重患者休息，卧位都 感到呼吸困难； 冠心病心肌梗死后心功能减退，妨碍了患者正常生活和 工作；
冠心病康复治疗适应证和禁忌证
适应证：临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳 定型劳力性心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术和 腔内成形术后、心脏移植术后、安装起搏器后。 禁忌证：病情不稳定或合并新临床特征冠心病患者； 不合作者也为禁忌证。
冠心病康复治疗--Ⅰ期康复
康复治疗目的：减少或消除患者绝对卧床休息所带来的不利影响， 减少并发症，逐渐适应和恢复一般活动能力，达到低水平运动试验 阴性，或可以按正常节奏行走200米或上下1-2层楼而无症状和体 征，运动能力达到2-3METs. 康复治疗方法：开始康复治疗时，必须在专业治疗师和护士监护下 执行，配合心电和血压监测。内容是低水平的体力活动，加强对患 者和家属的健康教育，注重心理疏导，控制危险因素，让患者逐渐 从简单的床上、床边和床下活动、便盆转移到独立穿衣、洗澡。采 取能量保存技术，避免应急损伤等。（见表9-1）
心电分级运动试验—评定标准
没有正常的标准，而是对受检者的步行速度或者步行 距离一级运动前后的心率、血压进行自身比较，判断 治疗前后的差别； 运动后心率的恢复速率也有参考价值； 此方法简易地证明受检者在同等强度步行时的安全 性；
心电分级运动试验—注意事项
试验前，了解病史及康复训练情况，排除禁忌证；向受 检者做必要的解释，说明试验方法，要求受检者出现劳 累及胸闷、胸痛等 不适症状随时告诉医护人员； 试验时，必须由有经验的医务人员进行现场监护，必要 时使用心电摇测监护；有任何症状或者循环不良体征时 立即终止运动，并进行相应的医疗检查和处理；
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心电分级运动试验-操作方法与步骤
确定试验目的、适应证和禁忌证； 运动试验前教育，签署知情同意书； 确定试验方案：根据试验目的选择低水平运动试验、症状 限制性运动试验或者亚极量运动试验。常用的活动平板方 案为改良Bruce方案。下肢功率车方案（运动负荷： 男300kg.m/min起始，每3min增加300kg.m/min ； 女200kg.m/min起始，每3min增加200kg.m/min ）；上 肢功率车方案（运动起始负荷150-200kg.m/min ， 每3min增加100-150kg.m/min ）； 执行心电运动试验基本程序：记录安静心电图、测血压--按运动方案的相应阶段记录心电测定血压，达到运动终点 和运动后即刻、运动后2、4、6、分钟的心电图、血压监 测；
冠心病患者Ⅲ期康复--注意事项
选择适当的运动，避免竞技性运动； 实在感觉良好时运动；注意周围环境因素岁运动反应的 影响； 患者需要理解个人能力的限制； 警惕症状； 训练必须持之以恒；
Байду номын сангаас心病患者康复教育
指导患者正确认识冠心病的各种危险因素，并积极预防。 控制体重，培养良好的饮食习惯，合理营养。 合理及有规律地安排生活、学习和工作，戒烟戒酒。 适当进行有氧健身活动，消除紧张心理，以乐观的态度对 待周围事物。 学会自我监测血压，指导患者不要盲目求医、用药，定期 到医院接受体格检查。 对于已患冠心病的患者，早期应注意控制病情的发展，积 极参加康复治疗，与医护人员共同努力，战胜病魔。
冠心病患者的康复问题
以往冠心病急性心肌梗死的患者要求绝对卧床休息6-8 周，以防止出现室壁瘤、心脏破裂等并发症； 患者长时间制动不利影响：血容量减少，回心血量增加； 心脏前负荷增大，心肌耗氧量相对增加；血流减慢，血液 粘滞性相对增加；横膈活动降低，通气级换气功能障碍； 运动能力和耐力降低；胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐 量降低；患者焦虑和恐惧情绪增加；