继发性高血压-醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症－－流行病学资料 原发性醛固酮增多症－－流行病学资料 －－
1.PA由Conn于1955年首次报道。 1.PA由Conn于1955年首次报道。 2.在20世纪90年代以前，PA一直被认为是一种少见病。 2.在20世纪90年代以前，PA一直被认为是一种少见病。 3.上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾性研 3.上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾性研 究显示自1957年首例报道后的30年内共诊治300多 究显示自1957年首例报道后的30年内共诊治300多 例PA，患病率为2％。 PA，患病率为2 4.国外同期报道PA患病率多低于1％。 4.国外同期报道PA患病率多低于1 5.自从血浆醛固酮/肾素活性比值 5.自从血浆醛固酮/ (aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)被广 ratio,ARR)被广 泛应用于在高血压患者中筛查PA以来，加之影像学 泛应用于在高血压患者中筛查PA以来，加之影像学 检查，如CT等的普遍应用，PA的诊出率显著提高。 检查，如CT等的普遍应用，PA的诊出率显著提高。 6.目前国际上普遍认为PA的患病率平均在10％左右。 6.目前国际上普遍认为PA的患病率平均在10％
原发性醛固酮增多症－－流行病学资料 原发性醛固酮增多症－－流行病学资料 －－
PA的患病率随着血压分级的增高而升高。 PA的患病率随着血压分级的增高而升高。 Rossi等的研究显示: Rossi等的研究显示: 高血压分级 PA患病率 PA患病率 1级高血压 2级高血压 3级高血压 顽固性高血压 6.6%、 6.6%、 15.5% 19% 20％ 20％
原发性醛固酮增多症的筛查－－筛查指标 原发性醛固酮增多症的筛查－－筛查指标 －－
血浆醛固酮/ 血浆醛固酮/肾素活性比值 (aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR) ARR值的切点 ARR值的切点 1. 国外：2008年国外指南指出ARR值的切割点介 国外：2008年国外指南指出ARR值的切割点介 于20～40(ng/dL)/[ng/(mL·h)]，以30居多。 20～40(ng/dL)/[ng/(mL·h)]，以30居多。 2.国内：国内由上海交通大学医学院附属瑞金医院 2.国内：国内由上海交通大学医学院附属瑞金医院 高血压科和上海市高血压研究所于2006年提出了中 高血压科和上海市高血压研究所于2006年提出了中 国人的ARR切割点，为240(pg/mL)/[ng/(mL·h)]，相 国人的ARR切割点，为240(pg/mL)/[ng/(mL·h)]，相 当于24(ng/dL)/[ng/(mL·h)]，其灵敏度和特异度分别 当于24(ng/dL)/[ng/(mL·h)]，其灵敏度和特异度分别 为93.3%和93.8%。 93.3%和93.8%。
醛固酮增多症
1.原发性醛固酮增多症 1.原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism,PA） aldosteronism,PA） 2.肾上腺醛固酮腺瘤 2.肾上腺醛固酮腺瘤 （aldos-terone-producing adenoma,APA） aldos-teroneadenoma,APA） 3.特发性醛固酮增多症 3.特发性醛固酮增多症 （idio-pathic hyperaldosteronism,IHA） idiohyperaldosteronism,IHA） 4.单侧肾上腺增生 4.单侧肾上腺增生 （unilateral hyperplasia） hyperplasia） 5.家族性醛固酮增多症 5.家族性醛固酮增多症 （familial hyperaldostero-nism,FH） hyperaldostero-nism,FH） 6.生成醛固酮的腺癌 6.生成醛固酮的腺癌 （aldosterone-producing carci-noma） aldosteronecarci-noma）
原发性醛固酮增多症（PA）的定义 原发性醛固酮增多症（PA）
原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism,PA） aldosteronism,PA） 是一组由于醛固酮不恰当的高分泌，部分是 由于肾素-血管紧张素系统（renin由于肾素-血管紧张素系统（reninangiotensin system,RAS）的自主性分泌而 system,RAS）的自主性分泌而 引起的疾病。 过多的醛固酮导致高血压、心血管损害、肾 素抑制、钠潴留和钾排出增多（长期且严重 的钾排出增多可导致低血钾的发生）
1.原发性醛固酮增多症 1.原发性醛固酮增多症 2.肾上腺醛固酮腺瘤 2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 4.单侧肾上腺增生 5.家族性醛固酮增多症 5.家族性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌 6.生成醛固酮的腺癌
原发性醛固酮增多症
1.定义 1.定义 2.流行病学 2.流行病学 3.临床表现 源自文库.临床表现 4.筛查对象 4.筛查对象 5.筛查指标 5.筛查指标 6.确诊指标 6.确诊指标 7.定位与定型 7.定位与定型 8.治疗 8.治疗
ARR测定注意事项－ ARR测定注意事项－1 测定注意事项
一.由于一些降压药物对RAS有激发或抑制作 由于一些降压药物对RAS有激发或抑制作 用，因此判定ARR测定结果时，应考虑到当 用，因此判定ARR测定结果时，应考虑到当 时所用降压药物的种类。 A.抑制肾素的分泌：肾上腺素β受体阻滞剂 A.抑制肾素的分泌 抑制肾素的分泌：肾上腺素β 和中枢α1受体拮抗剂（可乐定）等， 和中枢α1受体拮抗剂（可乐定）等， B.激发肾素分泌：作用血管紧张素转换酶抑 B.激发肾素分泌 激发肾素分泌：作用血管紧张素转换酶抑 制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类 钙离子拮抗剂和利尿剂等。
PA确诊试验 PA确诊试验
1.口服钠盐负荷试验 1.口服钠盐负荷试验 2.静脉盐水负荷抑制试验 2.静脉盐水负荷抑制试验 3.氟氢可的松抑制试验 3.氟氢可的松抑制试验 4.卡托普利试验 4.卡托普利试验 目标：都是为了检测出在高钠负荷状态下 醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA 醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA 患者。
原发性醛固酮增多症的临床表现－－1 －－1 原发性醛固酮增多症的临床表现－－ 高血压 高醛固酮不仅通过水、钠潴留作用升高血压， 而且具有独立于血压之外的心脑血管损害作 用。研究显示PA患者中心肌梗死、心律失常 用。研究显示PA患者中心肌梗死、心律失常 和脑卒中的发生率是原发性高血压患者的 3～5倍。
PA确诊试验－－口服钠盐负荷试验 PA确诊试验－－口服钠盐负荷试验 确诊试验－－ 1.患者需连续3 d每天摄入钠盐＞200 mmol 1.患者需连续3 d每天摄入钠盐＞200 （相当于6 g钠盐）。 （相当于6 g钠盐）。 2.从第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4 2.从第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4 天早晨，以测定24 h尿醛固酮、尿钠和尿肌 天早晨，以测定24 h尿醛固酮、尿钠和尿肌 酐。 3.结果判定：如果患者的尿醛固酮＞12µg/ 3.结果判定：如果患者的尿醛固酮＞12µg/ 24 h（Mayo Clinic标准），或>14µg/24 h h（ Clinic标准），或>14µg/24 （Cleveland Clinic标准），则可以确诊PA。 Clinic标准），则可以确诊PA。
原发性醛固酮增多症的临床表现－－2 －－2 原发性醛固酮增多症的临床表现－－ 严重低血钾和碱中毒 1. 现发现仅1/3左右PA患者表现有低血钾。 现发现仅1/3左右PA患者表现有低血钾。 PA病变发展到一定阶段才出现低血钾。低 PA病变发展到一定阶段才出现低血钾。低 钾患者可以表现有肌肉乏力、周期性麻痹、 夜尿增多、口渴等症状。
ARR测定注意事项－ ARR测定注意事项－2 测定注意事项
二.通常首先在不停药或换药的基础上进行ARR 通常首先在不停药或换药的基础上进行ARR 的随机测定，当检查结果受到现有药物影响 而有解释困难时，则停用相关降压药物。 1.通常情况下，β受体阻滞剂、ACEI、ARB、 1.通常情况下，β受体阻滞剂、ACEI、ARB、 短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐定等停 用2周以上，利尿剂为4周以上。 周以上，利尿剂为4 2.如果是使用醛固酮拮抗剂螺内酯，则需停用6 2.如果是使用醛固酮拮抗剂螺内酯，则需停用6 周以上。 3.如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较 3.如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较 小的药物，如缓释维拉帕米或α1受体拮抗剂 小的药物，如缓释维拉帕米或α1受体拮抗剂 如特拉唑嗪等。在充分停药或换药基础上再 进行ARR的测定。 进行ARR的测定。
筛查对象： 筛查对象：
①血压水平：相当于2010年中国高血压指南中2级高血压 血压水平：相当于2010年中国高血压指南中2 ≥160～179/100～ ≥160～179/100～109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） Hg（ kPa） 3级高血压（血压≥180/110 mm Hg）的高血压患者； 级高血压（血压≥180/110 Hg）的高血压患者； ②难治性高血压：包括使用3种以上降压药物，血压未能控 难治性高血压：包括使用3 制于140/90 制于140/90 mm Hg以下者，或者使用4种及4种以上降压 Hg以下者，或者使用4种及4 药物，血压控制在正常范围的高血压患者； ③高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾； ④高血压伴有肾上腺偶发瘤； ⑤早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压患者 早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压患者 ⑥一级亲属中有PA患者的所有高血压患者。 一级亲属中有PA患者的所有高血压患者。
2.低血钾的PA患者与正常血钾的PA患 2.低血钾的PA患者与正常血钾的PA患 者的脑血管和外周血管病变发生率相 似，但前者心血管病事件（如心绞痛 和慢性心力衰竭等）的发生率显著高 于后者。
原发性醛固酮增多症的临床表现－－3 －－3 原发性醛固酮增多症的临床表现－－
血浆醛固酮增高和肾素抑制
原发性醛固酮增多症的筛查－－筛查对象 原发性醛固酮增多症的筛查－－筛查对象 －－
PA确诊试验 PA确诊试验－－静脉盐水负荷抑制试验（ SIT ） 静脉盐水负荷抑制试验（
静脉盐水负荷试验（saline 静脉盐水负荷试验（saline infusion test，SIT） test，SIT） 1.试验一般在早晨08∶00左右开始。患者在试验 1.试验一般在早晨08∶00左右开始。患者在试验 开始前先 静卧1～2 h， 静卧1 h， 2.然后以500 mL/h的速度连续静脉滴注生理盐水4 2.然后以500 mL/h的速度连续静脉滴注生理盐水4 h，共计2 L生理盐水。 ，共计2 L生理盐水。 3.滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾 3.滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾 和血皮质醇浓度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于 滴注前的浓度，则可进一步判定检查结果。 4.结果判定：如果滴注生理盐水后的血浆醛固酮＞ 4.结果判定：如果滴注生理盐水后的血浆醛固酮＞ 10 ng/dL，则多可明确有PA；如<5 ng/dL，则PA ng/dL，则多可明确有PA；如<5 ng/dL，则PA 可能性小；5 可能性小；5～10 ng/dL，则需权衡。 ng/dL，则需权衡。
ARR的测定 ARR的测定
1.进行ARR测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正 1.进行ARR测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正 低血钾。 2.静脉采血为上午08∶00～10∶00，在患者非卧位2 2.静脉采血为上午08∶00～10∶00，在患者非卧位2 h后进行。 3.抽血前患者需静坐10 min。由于肾上腺分泌醛固酮 3.抽血前患者需静坐10 min。由于肾上腺分泌醛固酮 存在间歇性，为提高筛查的准确性，应间隔3、4 d 存在间歇性，为提高筛查的准确性，应间隔3 后再进行类似检查。 3.如果患者2次ARR值均大于预定切割点，则考虑患者 3.如果患者2 ARR值均大于预定切割点，则考虑患者 为疑似PA。研究显示30%～50%高ARR患者的醛固 为疑似PA。研究显示30%～50%高ARR患者的醛固 酮能被高钠负荷试验抑制，因此ARR增高不能用于 酮能被高钠负荷试验抑制，因此ARR增高不能用于 PA的诊断，应行进一步的PA确诊试验。 PA的诊断，应行进一步的PA确诊试验。