难治性癫痫定义及原因

其他
部分性发作包括 卡马西平 继发性全身发作 苯妥英
苯巴比妥 扑癫酮
乙酰唑胺 甲妥英 氯氮卓 甲琥胺
全身性发作 失神发作
丙戊酸
乙妥英
乙琥胺 丙戊酸 氯硝安定
强直-阵痉性发作 卡马西平 苯妥 苯巴比妥
英 丙戊酸
扑癫酮
肌阵痉性失张力 丙戊酸 性发作
氯硝安定
苯乙酰胺 乙酰唑胺 对甲双酮 三甲双酮 甲琥胺 苯 琥胺 乙酰唑胺 乙妥英 甲 妥英 甲苯巴比妥
耐药蛋白的作用机制
P-GP能阻止药物进入血脑 屏障
P-GP能将已进入的药物泵 出血脑屏障
三、难治性癫痫的治疗
（一）药物治疗 1、选药原则 1）、根据发作类型选药：全 面性，部分性 2）、根据综合征选药：West 3）、根据特殊原因选药：外 伤性的
抗癫痫药物的选择
癫痫类型 常用药物 二线药物
5、新药使用
加巴喷丁 Gabapentin 拉莫三嗪 Lamotrigin 氨己烯酸 Vigabatrin 妥 泰 Topamax 挫尼沙胺 ZoniSamide 非氨酯 FelbamaTe 替加平 Tiagabine 奥卡西平 OxcarbegePine 左乙拉西坦 Levetiracetam
二 手术治疗
肝98 肝98 肝80.9 肝50-80 肝95 肝30-90 肾15-65 肝78 肾80 肾90
代谢产物
10,11环氧卡马西平 乙酰胺胺衍生物 羟基代谢产物 羟基代谢产物 对羟基苯妥因 苯乙基二酰胺与 苯巴比妥 二烯丙戊酸
葡萄糖醛酸结合物
2、选好用量
1）按公斤体重计算，先给一
半，先用一周；
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增高
减
低
丙戊酸 卡马西平 苯妥英
卡马西平 苯巴比妥 丙 戊酸
非巴比妥类药物之间相互作用
示例药
血浓度受示例药影响
增高
减
低
改变示例药血浓度
增高
减
低
卡马西平 氯硝安定 乙琥胺
丙戊酸
氯硝安定 乙琥胺 扑癫酮 丙戊酸 苯巴比妥 苯妥英
苯巴比妥 苯妥英 乙琥胺 卡马西平
卡马 西平
苯巴比妥 苯妥英
甲氰咪呱 苯巴比妥 扑癫 酮 卡马西平 苯巴比妥 苯妥 英 扑癫酮 卡马西平 苯巴比妥 扑癫 酮 苯妥英
部分抗癫痫药物的药代动力学参数(一)
抗癫痫药
卡马西平 氯硝安定 乙琥胺 苯巴比妥 苯妥英 扑癫酮
丙戊酸 妥泰 拉莫三嗪
清除率 [ml./(kg*min)]
清除场所 (%)
0.5±0.12 0.92 ±0.25 0.26 ±0.05 0.09 ±0.04 6.5mg/kg/d 0.78 ±0.62
0.12 ±0.04 18
1、手术治疗前准备
1）VEEG 颅内VEEG 脑磁图 2）CT MR PET SPECT DSA 3）Wada试验 皮层刺激术
2、手术方式
1）癫痫灶切除术（皮质灶、前颞叶、杏 仁核、海马、半球） 2）阻断异常放电（胼*体、软膜下多处横 纤维切除、立体定向） 3）改变脑皮质兴奋性（迷走刺激术、深 部电极、立体定向神经导航） ４）丘脑底部高频电刺激（也用于帕金森） ５）细胞移植（释放抑制性神经递质的细 胞、胚胎海马细胞、神经干细胞）
抗癫痫药物之间和其他药物的相互作用
示例药
卡马西平 氯硝安定 苯巴比妥 苯妥英
丙戊酸
其他药改变示例药血浓度
增
高
红霉素 异烟肼 甲氰咪呱 异搏停 竹桃霉素 口服避孕药 氯霉素 氯霉素 甲氰咪呱 双香豆素 异烟肼 保泰松 磺胺类 扑尔敏 水杨酸
减
低
利福平 洛沙平 二氯嗪
4、增减药原则 1）快增慢减 2）单一增减，不宜一增一 减 3）原药不变，先增后减 4）停药要慢
8-14 22-33 30-36 67-72 ___ 10 8-12 ---
表观分布 血浆蛋白 容积(L/kg) 结合率(%)
0.8-1.4 1.5-4.4 0.67 0.5-1.0 0.5-0.8 0.8 0.15 0.55-0.8 0.92-1.22
75 85 0 40-60 90 20 80-94 13-27 55
二、难治癫痫的原因
医源性 1、诊断错误； 2、分类错误； 3、选药错误； 4、依从性差（医患双方）
真正的IE的机制
1、遗传性 2、基因因素、7号染色体 3、耐药与多耐药（MDR）、 P-糖蛋白（P-GP）耐受分为 （20世纪70年代）： ►先天性耐受
►功能性耐受或代谢性耐受
4、海马硬化 5、皮质发育不良 6、神经元凋亡 7、反应性胶质增生而导致神 经网络重组信号传导异常
2）药物血浓度测定（游离型， 结合型）二者同测，目标同 上。
部分抗癫痫药常用治疗量与有效血浓度
类别
药名
乙内酰脲 亚胺二苯乙烯 琥珀酸亚胺 丙戊酸 苯二氮* 巴比妥 GABA激动剂 其他
苯妥英 卡马西平 乙琥胺 丙戊酸钠 氯硝安定 苯巴比妥 加巴喷丁 非氨酯 妥泰 拉莫三嗪 左乙拉西坦
治疗量 有效血浓度
（mg/d） （μg/ml）
300-600 600-1200 900-2400 1800-3600
7-12 120-250 900-1800 600-3600 100-500 100-900 500-3000
10-20 4-12 40-100 40-120 0.02-0.08 15-40 2-20 ___
3、选好配伍
1）尽量单药
2）单药确实不能控制可考虑 联合用药。问题是抗癫痫最 容易出现相互配伍时的复杂 作用。
两种无效，可用三种，但此 时常已收效甚微。
巴比妥类药物之间的相互作用
血浓度受示例药影响
示例药 增 高
减
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低
苯巴比妥 苯妥英
苯妥英 卡马西平 氯硝安定 卡马西平 苯巴比妥 丙戊酸 扑癫酮
改变示例药血浓度
卡马西平 甲琥胺 氯 氮卓 苯妥英 苯巴比 妥
部分抗癫痫药物的药代动力学参数(一)
抗癫痫药 达稳态天
卡马西平 氯硝安定 乙琥胺 苯巴比妥 苯妥英 扑癫酮 丙戊酸 妥泰 拉莫三嗪
21-28 6 7-10 >21 6-10 4-7 1-4 4-8
T1/2(h)
成人 儿童
10-20 18-50 52-56 96 24 15 12-16 21 24-35
一、难治性癫痫的定义
难治性癫痫在癫痫综合征 中无分类。
是指临床症状迁延不愈， 应用恰当的一线药物正规治疗， 且药物血浓度在有效范围内， 仍有每月四次发作以上的，无 严重药物副反应的，经两年治 疗仍无效的。
要排除的是：1、大脑无 进行性病变，包括肿瘤，变 性病等；2、诊断错误；3、 用药不当；4、用量不足；5、 治疗依从性差（包括忘药、 断药，饮酒，刺激性活动， 经济原因）