化脑-重庆市儿童医院课件2009

诊断方法
-- 颅骨透照试验 -- B超 -- 诊断性穿刺：一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L 诊断性穿刺：一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L
化脓性脑膜炎
头颅透照试验
化脓性脑膜炎
脑脊液循环
化脓性脑膜炎并发症
脑室膜炎
易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者 考虑诊断：经有效治疗CSF改善不明显，脑症状继续加重 考虑诊断：经有效治疗CSF改善不明显，脑症状继续加重
化脓性脑膜炎
病理与发病机理
脑膜结构
化脓性脑膜炎
病理变化
脑膜炎症病理 蛛网膜、软脑膜、表层脑组织为主的炎症 脓性渗出物 弥漫性脑水肿
化脓性脑膜炎
临床表现
年龄越小，发病率越高
--1岁以下占1/2～2/3； 岁以下占90% --1岁以下占1/2～2/3；5岁以下占90% --3 --3个月幼婴及新生儿表现不典型
减 少
病毒性 脑、脑 膜炎 隐球菌 性脑膜 炎 感染中 毒性脑 病
正常或较 高
清、 或不 太清 不太 清 清
±～++
高
+ ～ +++ — 或+
增多 （通 减 少 常1克以上） 克以上） 克以上 正常或稍 高 正 常
墨汁涂片、真菌培养 墨汁涂片、 可发现真菌。 可发现真菌。氯化物 可降低。 可降低。
正常或稍 高
化脓性脑膜炎
治 疗
抗生素治疗 用药原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、 剂量要足、疗程要够 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高， 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高， 副作用小
化脓性脑膜炎治疗
抗生素治疗
针对常见病原菌选药 首选抗生素类: 首选抗生素类: 头孢三代类
-- 头胞噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/day。透过BBB力 头胞噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/day。透过BBB力 强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。 强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。 -- 头胞三嗪（Ceftriaxone）100mg/kg/day。疗效特点同上 头胞三嗪（Ceftriaxone）100mg/kg/day。疗效特点同上
Immature immunologic function
- Low level of immunoglobulin
Immature blood-brain-barrier ( BBB) function or impaired BBB structure
- BBB function maturation at about 1yr - Congenital or acquired defects of BBB
化脓性脑膜炎--临床表现
急性颅压增高
Biblioteka Baidu典型表现
-- 头痛 -- 呕吐 -- 脑疝
幼婴及新生儿
-- 尖叫与皱眉 -- 前囟饱满紧张 -- 颅缝分离
化脓性脑膜炎-临床表现
脑膜刺激征
典型表现
-- 颈阻 -- Kernig’s征 Kernig’ -- Brudzinski 征
幼婴及新生儿
-- 不明显
化脓性脑膜炎-临床表现
Glucose<1.6mmol/L, or protein>0.4g/L） protein>0.4g/L）
化脓性脑膜炎并发症
脑积水
包括：交通性脑积水、非交通性脑积水 进行性头围增大、颅压增高、神经功能障碍 诊断方法：头颅B超、CT/MRI等显示侧脑室扩大 诊断方法：头颅B超、CT/MRI等显示侧脑室扩大
化脓性脑膜炎
脑脊液检查
常规检查 -- 压力：升高 -- 外观：浑浊至脓样 -- 白细胞数：显著升高，多核细胞为主 生化检查 -- 糖↓ -- 蛋白↑ 蛋白↑ -- 氯化物↓ 氯化物↓ 寻找病原菌 -- 涂片Gram’s或美兰染色：70-90%阳性 涂片Gram’ 或美兰染色：70-90%阳性 -- 细菌培养+药敏试验：80%阳性 细菌培养+药敏试验：80%阳性 -- 抗原快速检测
化脓性脑膜炎
病因学
致病菌 易感因素 病原入侵途径
化脓性脑膜炎-病因
致病菌
主要人群中致病菌
脑膜炎双球菌 肺炎双球菌 流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上
特殊人群中致病菌（3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者）
易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等感染
化脓性脑膜炎-病因
易感因素
（Major risk factors for meningitis） ）
正 常
化脓性 脑膜炎 结核性 脑膜炎
米汤 样 毛玻 璃
数百～ 数百～数 万,多核为 多核为 主 数十～数 数十～ 百，淋巴 为主 正常～ 正常～数 百，淋巴 为主 数十～数 数十～ 百，淋巴 为主 正 常
++ ～ +++ + ～ +++
明显增高
明显减少
高或较高
明显增高 通常1克 （通常 克 以上） 以上） 正常或稍 增加
（ prolonged fever, worsened mental status, severe neck rigidity, prolonged abnormal CSF findings ）
诊断方法 -- B超/影像学侧脑室扩大 -- 侧脑室穿刺（bacteria, inflammatory cells WBC>50x106/L；
Bacterial Meningitis: infection of central nervous system (CNS); a rapidly progressive, diffuse infection involving the menings and cerebrospinal fluid (CSF) Peak age of incidence: younger than 5 years old Common clinical features: fever, increased intracranial pressure, meningeal irritation A serious infection in children: with a 5-10% mortality, high risk of neurological sequelae(30%) Early diagnosis and effective treatment improve the outcome
化脓性脑膜炎 （ Bacterial
Meningitis
）
重庆医科大学儿科学院神经内科 蒋 莉
（教授、博士生导师）
主要内容
掌握化脓性脑膜炎的主要致病菌 掌握化脓性脑膜炎的临床表现 熟悉化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断 掌握化脓性脑膜炎的常见并发症 掌握化脓性脑膜炎的治疗原则
化脓性脑膜炎
General Introduction
Scream,frown; Not evident bulging or full fontanel; widening of the sutures
化脓性脑膜炎
诊 断
早期诊断，早期治疗 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激 征，而原因不明者，均应考虑此病 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表 现 脑脊液检查是确诊的主要依据 脑脊液检查是确诊的主要依据
化脓性脑膜炎
鉴别诊断
病毒性脑膜、 病毒性脑膜、脑炎
-- 中毒症状：相对较轻 -- 病程：常呈自限性 -- CSF检查：糖正常 CSF检查：糖正常
结核性脑膜炎
-- 亚急性起病及缓慢进展 -- 脑外结核灶 -- 结核接触史 -- OT、PPD OT、 -- CSF检查 CSF检查
化脓性脑膜炎
几种主要颅内疾病的脑脊液改变
可呈爆发性、急性、亚急性起病 典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性 典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性 颅压增高表现、脑膜刺激症状
化脓性脑膜炎临床表现
颅脑急性感染中毒症状
典型表现
-- 发热 -- 意识障碍 -- 惊厥 -- 可能伴休克
幼婴及新生儿
-- 体温正常或降低 -- 不吃、不哭、不动 -- 微小惊厥
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎的脑脊液改变
脑脊液 压 力 (mmH2O） ） ＜180 ＜1.76Kpa 高 外观 清 白细胞数 (个/106） 个 ＜10 Pandy 试验 － 蛋白 (g/L） ） 0.2 ～0.4 糖 (mmol/L） ） 2.8～4.5 ～ 其它改变 氯化物 110～ ～ 120mmol/L 涂片、 涂片、培养可发现致 病菌。氯化物可降低。 病菌。氯化物可降低。
脑脊液 压 力 (mmH2O） 外 观 ） ＜180 ＜1.76Kpa 高 清 白细胞数 (个/106） 个 ＜10 Pandy 试验 － 蛋白 (g/L） ） 0.2 ～0.4 糖 (mmol/L） ） 2.8～4.5 ～ 其它改变 氯化物 110～ ～ 120mmol/L 涂片、 涂片、培养可发现致 病菌。氯化物可降低。 病菌。氯化物可降低。 薄膜涂片、培养可发 薄膜涂片、 现结核菌。 现结核菌。氯化物可 降低 正常 特异性抗体增高， 特异性抗体增高，可 分离出病毒
化脓性脑膜炎
并发症与后遗症
硬膜下积液 脑室膜炎 脑积水 抗利尿激素异常分泌综合征 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、
智力低下等
化脓性脑膜炎
Structure of meninges
化脓性脑膜炎并发症
硬膜下积液
诊断
一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L 一侧积液>2毫升或蛋白定量>0.4g/L 重症者积脓，涂片及培养得致病菌
trauma） ） middle ear） ear）
异常通道直接入侵（anatomic defects in the skull head
化脓性脑膜炎-病因
Typical access of Bacteria invasion
---hematogenous dissemination
Colonizing the mucous membranes of the nasopharynx Invasion into local tissue Bacteremia Hematogenous seeding to the subarachnoid space
发生率
4～6月多见，1岁后很少见 月多见，1 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多
病原菌
肺炎球菌30%；流感杆菌45%；脑膜炎双球菌9% 肺炎球菌30%；流感杆菌45%；脑膜炎双球菌9%
化脓性脑膜炎并发症
硬膜下积液
考虑诊断的指征
-- 经合理规则治疗，病情不能按预期好转 -- 一般情况好转后再次发烧、呕吐、神经系统症状等 -- 症状反加重但CSF好转者 症状反加重但CSF好转者
化脓性脑膜炎-病因
易感因素
免疫力低下： Ig为例 免疫力低下：以Ig为例
新生儿 IgM IgG 0 60～70% ～ 母供） （母供） ≤ 3月 月 50% 最低 1岁 岁 70% 60%
屏障功能差
BBB 生后3月发育，1岁才接近成人 生后3月发育，
化脓性脑膜炎-病因
病原菌入侵途径
大多数为血源性播散（Hematogenous dissemination ） 大多数为血源性播散（ 邻近感染扩散（paranasal sinuses,
正 常
化脓性 脑膜炎
米汤 样
数百～ 数百～数 万,多核为 多核为 主
++ ～ +++
明显增高
明显减少
化脓性脑膜炎
鉴别诊断
不同致病菌化脑的临床鉴别 -- 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 -- 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 -- 流感杆菌：3月～3岁 流感杆菌：3月～3 -- 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群
Typical (older children)
Fever, altered consciousness, seizure
nuchal rigidity, back pain, kernig sign, brudzinski sign
Atypical Fever,normal (neonate & temperature or hypothermia; minim or <3mo subtle seizure; poor infant ) feeding;less activity
Comparison of the manifestations of meningitis between different age groups
Signs of systemic infection Increased intracranial pressure Headache, vomiting, herniation meningeal irritation