脊柱手术脑脊液漏的诊疗及护理

切口管理
• 渗出脑脊液常规、定期细菌培养。 • 注意伤口渗液的观察，敷料要注意及时更
换,一旦湿润,就必须换药,换药时注意严格执 行无菌操作，减少直接细菌进入感染的机 会。
• 切口愈合后数周内需观测局部是否“鼓包 ”，切口周围是否能够扪及波动感
引流
• 若原先用负压吸引，应改为常压引流。准 确记录引流量。及时更换引流袋。
◆同种异体材料主要为同种异体阔筋膜，异种生物材料包括 牛心包、羊心包、牛腹膜、猪腹膜、肠系膜等（排异反应，慢
性炎症，导致与周围组织粘连较重，少用）
术后脑脊液漏诊断及处理
术后脑脊液漏的诊断：
术后头痛、头晕、呕吐且与姿势有关 伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出 术中有硬脊膜损伤伴脑脊液漏 引流出大量淡红色血性液体或清亮液体 皮下积液穿刺抽出淡红色或清亮液体 脊髓造影可明确诊断
◆体位性头痛、头晕、呕吐
处理：
脑脊液容量减少所致表现为头痛 治疗上予以补充液体, 调节水电平衡（心脏功能良好者，
每日补液量3000ml左右） 卧床休息是常规治疗方法, 采取头低脚高位
3.神经症状
◆脑脊液压迫对应神经根，引起肢体麻木 疼 痛等不适。
处理:
消肿 止痛 营养神经，必要时引流
4.硬脊膜假性囊肿
软化大便，防止大便秘结，减少排便时用力 腹压增加，进而增加颅压，不利漏口闭合。 • 要注意观察患者的体温变化情况,关注血常规 血沉 C反应蛋白的变化情况。
体位要求
• 1.俯卧位； • 2.去枕位平卧； • 3.仰卧位，头低脚高
• 对于可能有脑脊液漏的患者，可以适当的 对患者采用俯卧位,应用腹带加压或腰部术 口沙袋加压的方法。
• 生成： • 两半球侧脑室→室间孔(Monro氏孔)→间脑三脑室→经中
脑导水管(Sylvius氏管)→ 桥延脑背方四脑室→四脑室外侧孔 (Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔) →各脑池和脊髓蛛 网膜下腔。
• 回吸收： • 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒( Parchioni颗粒,约占
80%)和脊髓静脉的蛛网膜绒毛吸收 • 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴
管和血管周围间隙的少量吸收途径
脑脊液正常压力维持在80-180mmH2O。 ＜80mmH2O时，分泌增加；大于180mmH2O时，分泌减少。
4
5
6
硬脊膜
脑脊液
脊柱手术损伤硬脊膜
硬脊膜
7
脑脊液漏是脊柱手术常见并发症之一 脑脊液漏的发生率约为2.31%-9.37%
比重为1.005 _ 无色透明细胞外液
成人总量为110~200ml(平均130ml) _ 平均日产量约520ml
主要由血循环经脑脉络丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成 的血浆超滤液(95％在侧脑室形成)
与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与 镁的含量较高
3
脑脊液循环 (人体第三循环)
脑脊液漏并发症的诊断及处理
1.感染
◆硬脊膜损伤后使脑脊液与外界相通,主要表 现为椎管内感染和颅内感染
处理:
治疗上加强抗感染, 勤换敷料, 置管引流鞘内给药能提高治 愈率
抗生素应用容易透过血脑屏障的药物如第三代头孢(头孢 曲松)
补充白蛋白或少量血浆、电解质, 防止电解质紊乱
2.低颅压综合症
术中硬脊膜处理
◆1度损伤：直接无创线(用6，7-0)缝合，直到见不到脑脊液 漏为。
◆2、3 度损伤：以游离自体组织修复（包括脂肪、肌肉和筋 膜，用6 ，7- 0无创线缝合）
◆4、5度损伤：将筋膜覆盖于缺损区, 两侧与椎管两旁的软组 织缝合, 上下与硬膜缝合, 尽量严密缝合, 封闭椎管, 以未见脑 脊液漏出为宜
膜破裂的硬脊膜替代物，常与直接缝合修补配合使用有助于提高硬脊膜破裂 修复处的水密性。胶原海绵具有较好的组织相容性，能促进组织修复；同时 还具有空间屏障作用，早期能预防硬脊膜外瘢痕组织向椎管内侵入所造成的 硬脊膜周围纤维性粘连。胶原海绵与明胶海绵都具有多孔海绵状结构，都能 吸收血液而达到止血效果，可减少硬膜外血肿，预防硬脊膜外瘢痕形成）
脑脊液漏停止后继续保持治疗体位48 h后恢复正常体位
术后脑脊液漏的处理
2.持续引流法（用于血浆引流管引流量大于 400ml一周以上且无明显减少的病例）：
导针腰椎棘突间穿刺, 将导管置入蛛网膜下腔5-10 mm, 体位改为头高脚低位, 减少CSF回流
控制引流量在每小时10ml 每日240 ml左右, 并维持CSF 压力在100mm H2O左右, 持续3-5 d可考虑拔管
拔管前可先行闭管观察24 h, 如手术切口无CSF漏出, 可拔 管
另：有文献研究表明，延长引流时间 间断夹闭引流管可加快 脑脊液漏恢复，提升切口愈合速度。
术后脑脊液漏的处理
3.硬膜外血斑修补法
从前臂静脉穿刺抽出25ml血液, 将血液注入硬膜外间隙( 大 约60 s内)
4.再次手术修补硬膜囊
5.注意补液（每日3000ml左右），预防感染 （使用容易透过血脑屏障的抗生素，如头 孢曲松），口服醋氮酰胺等减少脑脊液分 泌药物。
• 拔管后立即将引流口严密缝合或揉搓引流 窦道促使其尽快封闭。
• 如果存在从创口的直接渗漏,宜堵不宜疏,可 以对创口加密缝合。
药物治疗
• 易透过血脑屏障的抗菌素应用（头孢曲松）。
• 按医嘱合理使用抗生素，大量补液，合理调整 补液的顺序。
• 适当补充白蛋白或少量血浆、电解 质，防治电 解质紊乱；防止颅内压过低。可调节脑脊液引 流量，防止过度引流。引流量过大，病人可出 现 头痛、头晕等低颅内压症状；引流过久可能 发生引流管逆行性感染。
硬脊膜破裂原因、分类及处理
硬脊膜破裂的原因
原发性硬脊膜损伤：
◆脊柱爆裂性骨折碎骨块刺破硬脊膜 ◆脱位时撕破硬脊膜 （脊髓腹侧或侧方, 这类裂口多不规则）
硬脊膜破裂的原因
医源性损伤：
◆松解粘连时撕裂（黄韧带明显肥厚与硬膜囊粘连，硬膜囊 骨化） ◆术中视野不清、操作不当误伤 ◆肿瘤手术时肿瘤组织与硬脊膜粘连 ◆脊髓疾病术中需要切开硬脊膜 ◆经验不足操作不熟练、粗暴
术后脑脊液漏的处理
1.体位调节、伤口加压包扎法
颈椎手术患者采用端坐位, 术后拔除引流后伤口用沙袋或 盐袋压迫包扎
胸腰椎手术患者采用头低脚高位（床尾垫高20-30cm） 或俯卧位,。
拔除引流管后引流管口用针线缝合或蝶形胶布牵拉, 厚棉 垫覆盖, 胸腹带加压包扎, 再用盐袋局部压迫，或严密缝合 。（如果不做以上处理，拔管后需用力揉搓引流管窦道， 促进其粘连封闭）
脊柱手术脑脊液漏的诊疗及 护理
内容概要
• 1.定义 • 2.解剖 • 3.硬脊膜破裂原因、分类及处理 • 4.术后脑脊液漏诊断及处理 • 5.脑脊液漏并发症的诊断及处理 • 6.脑脊液漏的护理
2
定义：
脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 脑脊液由脑 室中的脉络丛产生充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中 央管内的无色透明液体。（与血浆和淋巴液的性质相似 ）
●有文献表明，腰椎滑脱程度与手术方式是退行性腰椎滑脱 术后脑脊液漏发生骤然升高, 硬膜囊内压力瞬间增大
◆咳嗽 喷嚏 ◆排便困难 ◆过早坐起或站立
硬脊膜损伤分度
1度: 硬膜撕裂无缺损 2度: 硬膜缺损小于1/4周径 3度: 硬膜缺损大于1/4周径、小于1/2周径 4度: 硬膜缺损超过1/2周径, 但未完全缺如 5度: 硬脊膜完全缺损
脑脊液漏形成的切口疝
35
脑脊液漏MRI下表现
36
结语
术前仔细分析临床特征及影像学资料，制 定合理手术方案
术中耐心操作对于粘连尚可分开者避免硬 脊膜损伤
硬脊膜骨化者争取使硬脊膜破损面积最小 减压完毕仔细检查发现损伤及时修补 术后加强护理密切观察
THANKS!
术中特殊处理
◆ 皮下脂肪组织修补硬脊膜是一种快速而高效的方法（皮下脂
肪组织覆盖撕裂的硬脊膜和所有暴露的硬脊膜并塞进外侧隐窝, 然后缝合贴紧 硬脊膜, 再在脂肪组织表面喷洒生物蛋白胶，可避免异物反应，临床取得了良 好效果，但难以达到严密的防水性且术后易形成瘢痕组织）
◆常用的人工修补材料有明胶海绵、胶原海绵、纤维蛋白胶 、聚乙醇酸等（明胶海绵是多孔海绵状结构，故不能用作水密封闭硬脊
◆硬脊膜损伤后局部薄弱受脑脊液压力压迫形 成硬脊膜假性囊肿且很容易发生破裂
处理:必要时手术
5.颅内出血
◆脊柱手术后脑脊液漏可导致颅内出血
处理：专科治疗
脑脊液漏的护理
病人护理
• 做好病人的解释工作，以求得理解和配合， 让病人心情平静。
• 在愈合前禁止患者下床活动。 • 避免咳嗽及用力屏气等加大腹压活动；注意