浅谈维持治疗的美沙酮剂量

[经验介绍]
浅谈维持治疗的美沙酮剂量
鲁友元
(温州市戒毒中心药物依赖门诊部,温州,325000)
海洛因成瘾者社区药物维持治疗是国家根据禁戒毒领域的严峻现实提出和试行的一种戒毒模式。

其理论依据是经大量研究证实海洛因成瘾是一种慢性复发性脑病[1-2],象高血压、糖尿病一样需要坚持长期治疗。

当前,美沙酮(methadone,MT D)就是这种长期治疗的最有效的药物之一。

正因为是长期治疗,正确把握MT D使用剂量,不仅关乎安全有效的用药原则,同时也关系到社区药物维持治疗的成败。

温州市戒毒中心药物依赖门诊部是全国首批八个社区药物维持治疗的试点单位之一。

从2004年6月24日开诊到2006年6月30日,共收治海洛因成瘾者851例,在两年来的医疗实践中,未发生医疗事故,亦无医疗纠纷。

社区药物维持治疗的对象是海洛因成瘾者,一般而言,诊断不存在困难,用药也单一,关键是把握好MT D剂量。

MT D的有效血药浓度为0148-0186mg・L-1,中毒血药浓度为2mg・L-1,致死血药浓度>4mg・L-1,显示出MT D的治疗量、中毒量和致死量之间都有较宽的范围。

但也有报道小剂量MT D即引起中毒的案例[3],因此,绝不能掉以轻心,不论是在最初的引入期,还是以后的维持期都必须不断地询问和观察患者的治疗反应,动态掌握MT D剂量,遵循用药个体化和以变应变原则。

现分别就维持治疗各个阶段的MT D剂量谈一些粗浅认识。

1引入期
从开始给予MT D治疗并逐日进行剂量调整,直至稳定在某一个剂量上患者的戒断症状完全消失,自我感觉良好的这一段时间,一般以一周左右为宜,在确保用药安全的前提下,引入期的时间越短越好。

因为引入期过长,日复一日患者的戒断症状不能消除或不能完全消除,必然影响其治疗的依从性。

引入期的指导思想是确保安全,快速引入。

1.1首日剂量
根据患者吸食海洛因的年限,近一个月来的吸食方式,日均次数和日均吸食量,以及末次吸食量和时间等因素确定。

温州地区海洛因纯度不高,一般以静脉注射110g・d-1给予MT D40mg・d-1,再酌情增减,若就诊时与末次注射间隔时间长,又是上午来诊可增加5-10mg,若与末次注射间隔时间短,又是下午来诊,可减5-10mg,有把握时可一日量一次给予,否则分两次给予,可先给1/2-2/3的量,间隔8h左右给剩余量。

根据不同的吸食方式,给予不同的MT D剂量,一般肌肉注射视同静脉注射,烫吸按静脉注射1/3-1/2量给予,静脉注射加烫吸混合吸食者,依据静脉注射量和烫吸量分别计算后相加给予。

本门诊首日最低剂量10mg・d-1,而用量在20-50mg・d-1,占8218%,最高两例则达到80mg・d-1和90mg・d-1。

1.2次日及以后剂量
视d1或前1d服药后的治疗反应,戒断症状有无缓解或缓解程度,是否因戒断症状未缓解而偷吸了海洛因或其他“戒毒”药而定,通常有三种情况: 1.2.1首日或前一日剂量不够戒断症状明显,可酌情增加5-10mg,甚至20mg以上,若偷吸了海洛因则须询问偷吸量和具体时间,计算与复诊时的间隔时间,复诊时有无戒断症状,若与复诊时的间隔时间长,偷吸量小,复诊时还有戒断症状,可不影响增加量,反之则应减少增加量或暂不增加,间隔6-8h 再复诊。

1.2.2首日或前一日剂量勉强够戒断症状基本缓解,自我感觉稍有不适,此时只须增加5-10mg,不可过多。

1.2.3首日或前一日剂量过多患者服药后不仅戒断症状完全消失,且嗜睡、头晕、甚至有“飘”的感觉,说明对患者吸食海洛因的量的信息有误或海洛因纯度差异过大,此种情况甚少,亦应引起足够重视,复诊时须相应减少MT D剂量5-20mg,并严密观察减量后的治疗反应。

2维持期
经过引入期的调整,在某个剂量上已能稳定地完全消除戒断症状,患者自我感觉良好,无明显过量中毒的表现,此时表示已过渡到维持期。

根据海洛
因成瘾导致特定的脑功能和结构变化[4],是一种慢性复发性脑病的认识,维持期的治疗理论上就应该是无限期的长期治疗。

只要没有严重的毒副反应患者又能耐受;只要患者有条件而又愿意坚持;只要海洛因毒品市场没有绝迹,维持治疗就应该长期坚持下去。

维持治疗的剂量应遵循个体化原则,某个剂量能消除戒断症状,感觉舒适而又不至于“飘”起来,就是适合某个患者的最好剂量。

本门诊维持期的最低剂量为10mg・d-1,而20-60mg・d-1占7111%,最高剂量达到150mg・d-1,找到了合适的个体化剂量,原则上不应变动,这有利于保持稳定的血药浓度;有利于抑制对海洛因的心理渴求;有利于恢复职业功能、家庭功能及社会功能。

但是,在实际治疗过程中,保持绝对不变几乎是不可能的,许多情况都在变,应对不断变化的情况,MT D剂量也要随之调整,其指导思想是保持稳定,以变应变。

2.1漏服
本门诊每天约有20%患者因种种原因漏服,少则一天,多则一次连续一周以上,如果平时MT D剂量比较充足,漏服一天大多无需调整剂量,但若平时剂量刚够,则次日须增加5-10mg。

漏服数日或一周以上情况较为复杂,其中一部分人硬熬,一部分人在市面上自购所谓“戒毒”药服;一部分人则偷吸海洛因,对这些人必须调整MT D剂量,复诊时须仔细询问漏服期间的详细情况,观察其精神、面色、表情、皮肤、瞳孔等体征,在漏服前的剂量上做出相应调整,有的甚至须重新按引入期治疗。

2.2偷吸海洛因
实践证明,MT D维持治疗并不能完全阻断所有治疗人员对海洛因的“心瘾”,一小部分人虽然坚持每天来门诊服药,但仍经常偷吸海洛因,其中不乏平时维持较高剂量者。

应根据患者偷吸量适当减少当日MT D剂量,偷吸停止次日恢复原量或适当增加MT D剂量。

对在不间断治疗过程中偷吸海洛因情况,要善于观察发现,但多数情况下是患者“无故”提出改变MT D剂量,经耐心询问才露出端倪,做出相应的剂量调整。

2.3MT D耐受
MT D与海洛因同属阿片类物质,也有一定的耐受性,本门诊有5例表现较为突出,都是在某个剂量维持一段时间后出现呵欠、流涕、全身痛,一天比一天提早服药,最后不得不加量,上述症状才消失,其中1例患者由最初的10mg・d-1一年中加到45mg・d-1方能稳定在这个剂量上。

2.4有伴随病症
2.4.1失眠海洛因成瘾者中失眠症最常见,治疗也较困难,除了心理治疗,引导调节生物钟等方法外,适当增加MT D剂量,对部分患者能有所帮助。

若患者不听劝阻坚持大量服用苯二氮艹
卓类药物(如地西泮一次10-20片)因可协同MT D的中枢抑制作用[5],故应根据患者睡眠情况相应减少MT D剂量5%-10%。

2.4.2消化性溃疡部分患者伴有胃或十二指肠球部溃疡,若服用甲氰咪胍时,可能抑制代谢酶,故能协同MT D,则增强MT D作用[5],须减少MT D剂量10%-20%。

2.4.3结核病有结核病者服用利福平时,因利福平除增强微粒体酶活性,加速生物转化外,还能加强肝脏的首过效应,降低MT D的生物利用度[5],则应增加MT D剂量10%-20%。

2.4.4艾滋病A I D S患者在使用抗逆转录病毒治疗服用奈韦拉平或依非韦伦时,因该两药可明显降低MT D的血药浓度,故在服药后7-10d内将MT D 剂量增加20%[6]。

3撤减期
MT D的撤减以致最后停药,应取决于患者的整体情况及主观意愿,但一般需维持数年以后[7],待其完全过上没有毒品的正常人的生活,各项功能恢复正常,到那时再撤减或停药,才能使停药后的复吸率大大降低。

撤减期的原则是小幅度、长间隔。

本门诊有3例女性患者因怀孕考虑到以后的生育和哺乳问题,在维持治疗半年左右就逐步撤减MT D剂量,在10mg・d-1以前,每二周左右递减一次,每次减量2-5mg,在10mg・d-1以后,约每周递减一次,每次减1-2mg,直至减完停药。

4结语
在两年的医疗实践中,也常常遇到一些非客观因素的剂量要求,必须认真对待:(1)在引入初期,患者盲目追求大剂量MT D治疗,要么夸大自己海洛因的吸食量,要么夸大过去在戒毒机构治疗时的MT D剂量,提出过高的MT D剂量要求,甚至提出无理的要求。

(2)在维持治疗中,有些患者死抱着过去传统戒断治疗的观念不放,追求早日结束治疗,便一再提出减量要求。

对前者作为临床医师能充分显示其主导性,故可顶住压力,说明过量的危险性,排除不合理要求,坚持安全用药原则,坚持适宜的初始
剂量。

而对于后者,虽然坚持说服教育,充分阐述维持治疗的长期性和足量用药的必要性,但收效甚微,其结果是维持剂量偏低,本门诊最新统计人均服用MT D剂量为3616mg・d-1,远低于60-100mg・d-1的标准[5]。

这也暴露出日常的心理治疗和行为干预措施不到位,患者对维持治疗的长期性和足量用药的重要性缺乏认识,导致不遵医嘱,治疗依从性差。

如何把药物治疗与心理行为干预有机地结合起来,建立健全有效的家庭和社会支持系统,使患者能够自觉地服从医嘱,使MT D维持治疗的剂量保持在较合理的水平。

提高治疗保持率,减少海洛因的复吸率是我们必须认真面对的问题。

此外,社区药物维持治疗还在试点阶段,经历的时间不长,经治的病例和积累的经验都还很有限,可能有些潜在的影响治疗剂量的因素尚未发现,必须引起足够的注意和重视,在医疗实践中不断发现、解决、总结和提高。

5参考文献
[1]姜迎萍,徐平.近十年国内外药物依赖的脑功能成像研究概况[J].中国药物依赖性杂志,2005,14(6):406-411
[2]张国富,罗小年.阿片类物质与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴[J].中国药物依赖性杂志,2006,15(3):250-253
[3]蒋铁平,刘永红.低剂量美沙酮中毒一例[J].中国药物依赖性杂志,2006,15(1):78
[4]王绪轶,郝伟.药物成瘾的功能影像学研究进展[J].中国药物依赖性杂志,2006,15(1):9-12
[5]海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作国家工作组,国家美沙酮维持治疗培训中心.美沙酮维持治疗临床指导手册
(修订版)[M],2005:7-10
[6]全球基金中国艾滋病、结核病双重感染防治项目(待发)
[7]邓艳萍,徐国柱.美沙酮-用于戒毒治疗的经典代表药物[J].降低危害资讯,2005(6):2-3
收稿日期:2006-08-07 修回日期:2006-09-11
[动态]
低成本激励提高了治疗兴奋剂滥用的效果
据美国国立药物滥用研究所(N I D A)临床实验网络中心(CT N)的一项研究表明,保持操守可获得仅值1美元的奖励机会,可以帮助激发门诊病人坚持进行行为治疗和保持操守。

这是在覆盖全美的8个社区成瘾治疗门诊开展的研究项目。

结果表明,因提供无毒尿液而获得奖赏机会的兴奋剂滥用者连续12周保持操守的比例是对照组的4倍。

激励干预的奖品仅花费了项目的200美元,平均每位参与者每天合2142美元。

该项研究的共同负责人美国康涅狄格医学院D r.Nancy Petry说:许多成瘾治疗门诊都面临治疗病人高脱失率的挑战。

强化操守可以帮助病人延长对治疗的兴趣,促进行为改变,从而摆脱毒品的羁绊。

先前的研究也发现,无论取得了怎样的成绩,治疗期间坚持操守的时间是1年后保持操守的最好指征。

另一位共同负责人霍普金斯大学医学院D r. Maxine Stitzer讲:更多的人在激励项目的推动下达到了这个治疗目标。

该研究简介如下:
N I D A临床实验网络中心的研究者随机将415名寻求治疗的兴奋剂滥用者分为两组:普通治疗和普通治疗加操守保持激励,治疗12周。

典型的普通治疗内容为小组咨询,有些人也接受个别咨询和家庭辅导。

研究要求病人每周进行两次尿和呼吸检验。

检验工作由助理研究人员完成,尿检内容包括兴奋剂、阿片和大麻;呼吸检验内容为酒精。

研究在美国的8个社区门诊中进行。

在415名病人中,白种人占42%,非洲裔美国人占35%,西班牙人占12%,其它占9%。

(原文缺2%);男性占44%;无业占65%;假释或缓刑占35%。

滥用其它药物:酒占42%,大麻占20%,阿片占9%。

样本能够反映美国寻求治疗的兴奋剂滥用者人群的情况。

参加激励项目的病人都会立即获得尿检结果。

兴奋剂和酒检查阴性者可以从装有500张纸条的不透明的箱子中抽奖。

每张纸条上都写有鼓励的话语或奖项,其中仅写着“干得好”的纸条占一半;价值1美元的奖项有209个,价值20元的有40个,价值100美元的1个。

奖品从化妆品、小吃、汽车票到炊具、电话卡、零售店的电视购物卷、音乐和DVD碟等五花八门。

获奖者可当即得到奖品。

抽奖次数可以增加,原则是:全体成员一周尿液兴奋剂和酒检查结果全部阴性;如果检查有阳性结果或无故缺席,抽奖次数退回一。

当参与者首次连续2周保持操守,可获得20美元的奖品。

如果递交阴性兴奋剂和酒样的参与者其阿片和大麻尿检也阴性,会获得两次额外抽奖的激励。

结果:与普通治疗组比较,激励项目组中有更多的人完成了12周的咨询(49%比35%);持续操守时间长(414周比216周);连续12周保持操守的比例高(19%比5%);治疗中兴奋剂尿检呈阴性结果多(48比36)。

(曾岚摘译,赵成正校。

资料来源:Lori W hitten.Low-cost incentives i m p r ove outcomes in sti m ulant abuse treat m ent. N I D A Notes,2006,21(1)htt p:///N I D A_ notes/NNvol21N1/Low.ht m l)。