无创通气指南：

无创机械通气的临床应用
无创通气的应用策略：
（１）　作为考虑气管插管之前的辅助通气措施。

（２）　作为插管、有创通气之前的试验性治疗。

（３）　作为无法进行插管的患者的最终治疗方式。

一、适应症：
1. COPD
在涉及13个医疗中心、纳入236名患者的试验中，由普通病房的医护人员使用无创通气，结果显示，因综合治疗“失败”而需要插管的几率从２７％降至１５％（ｐ<0.05）。

院内死亡率也从２０％降至１０％（ｐ<0.05）。

另外一个研究结果也显示，无创通气治疗后，COPD病人插管率降低，并且出院三个月或一年后具有明显的存活优势。

　
建议：对于慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性恶化的患者，尽全力药物治疗后，持续存在呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．３５或［Ｈ＋］＞４５　ｍｍｏｌ／Ｌ）的患者应考虑采用无创通气（NIV）治疗。

2. 心源性肺水肿
有三个相关试验都表明，采用CPAP可以提高心源性肺水肿病人的生存率、降低插管率。

Pang等人进行的系统回顾结果表明，所有三个试验都开展得很好。

荟萃数据分析结果表明，采用CPAP后，插管率下降２６％，院内死亡率也降低６.６％。

建议：对于充分药物治疗后，持续存在低氧血症的心源性肺水肿患者，持续正压通气治疗（CPAP）是有效的。

3. 胸廓畸形/神经肌肉疾病
无创通气也可以成功应用于因胸廓畸形和神经肌肉疾病导致的失代偿性通气衰竭患者。

证据表明，家庭通气治疗可以改善生存率，五年生存率可以达到８０％左右。

但是否需要采用无创通气，则取决于通气障碍的严重程度，是否存在肺大泡，以及是否容易获得其他的有效治疗方法。

建议：对于胸廓畸形或神经肌肉疾病导致的慢性高碳酸血症性呼吸衰竭急性发作患者，适于进行无创通气（NIV）治疗。

4. 阻塞性睡眠呼吸暂停
本领域的成功经验已经很多。

即使在入院时有急性高碳酸血症的呼吸衰竭患者也应尝试应用无创通气。

CPAP和BIPAP是最常被用于失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的治疗。

建议：对于失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气治疗（CPAP）和无创通气（NIV）治疗都是有效的。

有呼吸性酸中毒存在时应采用双水平气道正压支持治疗。

5. 胸部外伤
应用CPAP治疗胸部外伤所致的呼吸功能不全，可以缩短治疗时间（平均为4.5天对7.3天），平均ICU病房住院时间（平均为5.3天对9.5天），以及总住院时间（平均为8.4天对14.6天）。

建议：对于经充分局部麻醉和高流量氧疗后，仍然有低氧血症的胸壁外伤患者，应采用持续正压通气治疗（CPAP）。

6. 肺炎
肺炎病人对于无创通气都具有良好的耐受性，并且安全可靠。

使用无创通气可以使呼吸频率明显下降、气管插管率下降（２１％比５０％，ｐ＝０．０３）、以及平均住ＩＣＵ病房时间缩短（１．８天比６．０；ｐ＝０．０４）。

但院内死亡率没有显著差别。

但如果病人同时患有ＣＯＰＤ，其生存时间可以增加两个月（８８．９％比３７．５％，ｐ＝０．０４）。

　
ＣＰＡＰ已经被用于严重社区获得性肺炎和水痘性肺炎的治疗，并成为免疫功能抑制患者（尤其是ＨＩＶ阳性患者）卡氏肺囊虫肺炎的标准治疗。

多个系列报道结果表明，ＣＰＡＰ可以改善氧和、降低呼吸频率、减轻呼吸困难程度。

　
建议：持续正压通气治疗（CPAP）可以改善经充分药物治疗后仍有低氧血症的弥漫性肺炎患者的氧和状态。

如果患者存在高碳酸血症，无创通气（NIV）可以作为气管插管的替代治疗，但是必须在ICU病房进行。

７．　哮喘　
Ｍｅｄｕｒｉ等人报道了１７例哮喘持续状态患者成功应用无创通气的经验。

这些患者平均ｐＨ值为７．２５（［Ｈ＋］　５６　ｍｍｏｌ／ｌ），表明存在严重的急性呼吸衰竭，无创通气可以使生理参数迅速改善；只有两名患者需要插管。

虽然无创通气在哮喘患者中有成功应用的先例，推荐在哮喘患者中使用无创通气的证据仍不足。

在急性哮喘中应用ＣＰＡＰ的证据亦不足。

　
建议：无创通气（NIV）不应常规用于急性哮喘的治疗。

8. 囊性肺纤维化/支气管扩张
在生理学上，这些患者与COPD患者类似，都具有突出的气道阻塞特征。

然而，这些患者的呼吸道分泌物往往很多，妨碍了无创通气的应用。

无创通气可以作为物理治疗的一种辅助手段，但是现在还缺乏证据说明它对清除呼吸道分泌物有效。

囊性肺纤维化患者进行移植手术时可用无创通气，因为有创通气往往效果很差。

对于继发于支气管扩张的呼吸性酸中毒（ｐＨ小于７．３５，［Ｈ＋］＞４５ｍｍｏｌ／Ｌ）患者，可以尝试无创通气（NIV）治疗，但是气道分泌物过多会影响其疗效。

建议：不常规应用于支气管扩张或囊性肺纤维化患者。

9. 其它病理状况
对于I型呼吸衰竭，无创通气可以迅速改善患者的氧和状态，插管率也明显降低，死亡率也降低。

无创通气（NIV）还可应用于急性呼吸窘迫综合征、手术后或移植后的呼吸衰竭，有助于减少插管率、住ICU的时间和死亡率。

但是，对于无创通气（NIV）治疗失败时要考虑气管插管的患者，只能在ICU病房中进行无创通气（NIV）治疗。

无创通气已被成功应用于有创通气患者的脱机，尤其是传统脱机方案失败的病人。

二、预测无创通气成功的指标
数据表明，对于基础的生理紊乱程度低、ｐＨ与呼吸频率改善快以及对面罩适应性高的患者，无创通气更容易获得成功。

但是还不可能从刚开始就预测出，哪些患者无创通气治疗成功的可能性更高。

　
三、禁忌症　
１．昏迷或意识模糊　
２．需要进行气道保护的病理状态下，无法保护气道　
３．呕吐　
４．影响面罩贴和的颌面部畸形或病变　
５．气胸未得到引流　
６．严重的酸中毒　
７．致命性的低氧血症　
８．严重的合并症　
９．肠梗阻　
１０．血流动力学不稳定　
１１．肺实变　
这些“禁忌症”　不全是绝对禁忌，只是其无创通气的疗效未被证明。

　
四、监测　
临床体征监测：需要对下列临床特征进行定时观察和评价：
1.胸壁运动：胸壁运动改善不佳表明肺泡通气没有增加，此时应寻找原因。

原因包括呼吸
机设置不当，导致患者不耐受，潮气量不够，或者吸气压力不够，以及面罩与嘴部有漏气。

2.呼吸努力和呼吸机之间的协调性：帮助设定或调整吸气、呼气灵敏度。

3.辅助呼吸肌参与呼吸运动的程度：帮助确定吸气压力的设定是否合适。

4.心率、呼吸频率：对心率和呼吸频率的监测是至关重要的，有助于在测定其他生理参数
前获得治疗反应的信息。

如果治疗有效，在１－２小时后可以观察到呼吸困难得到改善，心率恢复或接近正常。

5.患者的舒适程度：是保证治疗得以顺利进行的重要因素之一。

6.意识状态：伴随心率和呼吸的改善，神志状态改善。

常规生理学参数监测：除常规监测外，在评价无创通气的效果时，动脉血气分析ｐＨ，P ａＣＯ2和PａＯ2是非常重要的。

动脉血气测定的时机取决于患者的情况和对治疗的反应。

一般在治疗后０、１、４小时和此后不同间隔进行测定。

所有无创通气患者，治疗1小时后应常规再次进行临床评价，同时做动脉血气分析。

根据患者的临床进展决定是否需要进行动脉血气分析。

对于无创通气（NIV）治疗1-2小时或前一个标本分析结果表明无明显改善的病人，4-6小时后应再次进行动脉血气分析。

如果在这一阶段后PａCO2和ｐＨ没有改善，尽管呼吸机的设置都是最佳的，也不应继续无创通气治疗，而应考虑有创通气治疗。

五、治疗失败的评判
应该以个体化标准评价每个病人的治疗效果，评判指标应在开始无创通气之前就确立下来。

但是，也应考虑以下因素：
1．患者病情恶化
2．动脉血气没有改善或反而恶化
3．出现新症状，或者出现诸如气胸、痰液潴留、鼻中隔糜烂等并发症。

4．患者对呼吸机不耐受或者与呼吸机不协调
5．症状没有改善
6．意识水平恶化
7．患者和治疗者希望放弃治疗
对于无创通气治疗效果欠佳，或将要判断为治疗失败之前，需要对下列情况是否得到了最佳处理进行评价：
1．药物治疗的情况
2．痰液潴留---物理治疗
3．是否出现并发症？
a)气胸
b)吸入性肺炎
c)其它
4．PａCO2仍然高
a)患者是否补充氧气过多？
i.调整氧浓度，使得血氧饱和度在８５％－９０％之间。

b)漏气是否过多？
i.检查面罩的漏气情况。

ii.如果使用鼻罩，应考虑使用面罩。

c)回路是否设置正确？
i.检查回路连接是否正确。

ii.检查回路中有无漏气。

d)是否存在二氧化碳重复吸入？
i.检查呼气阀是否开放（如果装了该装置的话）。

ii.考虑增加EPAP（如果呼吸模式为双水平压力支持）。

e)患者是否与呼吸机同步？
i.观察患者。

ii.调整呼吸频率和/或IE比例（辅助/控制模式）。

iii.检查吸气触发（如果可以调节的话）。

iv.检查呼气触发（如果可以调节的话）。

f)考虑增加EPAP（COPD患者中的双水平压力支持）。

g)通气是否充分？
i.观察胸廓扩张
ii.升高目标压力（或IPAP）或容量。

iii.考虑延长吸气时间
iv.考虑增加吸气率（增加分钟通气量）。

v.如果可能的话，考虑采用不同的通气/呼吸机模式
5．PａCO2改善但是PａO2仍然低
a)增加氧浓度。

b)考虑增加EPAP（双水平压力支持）
6．效果良好：早期就有PａO2，ｐＨ和PａCO2方面的改善。

通常在治疗一小时后比较明显，４－６小时后更加明显。

7．治疗失败：如果上述参数没有改善，甚至反而恶化，则说明无创通气治疗失败。

４－６小时后这些参数应该达到稳定。

六、无创通气的撤除
各患者无创通气的持续时间都不一样。

但是，与IPPV不同，即使是急性治疗阶段也不是指令性或持续性的，也有脱机进行其他诸如雾化或吃饭等治疗的阶段。

在最初２４小时（４－２０小时/天）内的治疗程度以及无创通气总的持续时间（１－２１天）是各不相同的。

很多专业工作者认为，在无创通气治疗的早期阶段（最初２４小时内或直至患者改善），只有临床有适应征且患者可以耐受，应尽可能进行足够多的通气治疗。

临床症状改善和病情稳定，是决定是否可以安全撤除无创通气的最重要因素。

患者自行决定停止使用无创通气也是经常被认可的。

研究建议呼吸频率小于２４次/分钟，心率小于１１０次/分钟，代偿ｐＨ大于７.３５(H+ <45 nmol/l)，氧浓度为４升/分钟时血氧饱和度大于９０％可以作为无创通气撤机的标准。

当患者服药、理疗、进食时应中断无创通气（NIV）。

在最初几个钟头内无创通气有效的患者应尽可能24小时使用或直至患者病情改善。

七、无创通气转为家庭治疗的指征　
采用无创通气治疗的大部分急性呼吸衰竭患者，在对急性期进行治疗几天后，可以撤机。

如果急性发作持续一周以上，仍然需要无创通气支持，表明可能需要进行更长期的无创通气治疗，应考虑将患者转至可以提供家庭无创通气的医疗中心进行治疗。

表１　需要考虑长期无创通气治疗的指征　。

无法从无创通气脱机　。

急性高碳酸血症性呼吸衰竭，继发于以下疾病：　。

脊髓损伤　。

神经肌肉疾病　。

胸廓畸形（例如脊柱侧突，胸廓成形术后）　。

病态肥胖（ＢＭＩ大于３０）　。

慢性阻塞性肺病，同时伴有以下情况：　。

复发性急性高碳酸血症性呼吸衰竭（发作大于三次），需要进行无创通气治疗　。

无法耐受补氧治疗（由于二氧化碳潴留），伴有阻塞性睡眠障碍　
表２　何时采用无创通气　
疾病种类　。

慢性阻塞性肺病患者　。

胸廓畸形，神经肌肉疾病，失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停患者　。

ＣＰＡＰ治疗无效的心源性肺水肿患者　
血气分析结果　。

采用最佳的药物治疗和适当的控制氧疗后，呼吸性酸中毒（PａCO2大于６.０ｋＰａ，ｐＨ小于７.３５，或者H+ >４５nmol/l）仍持续存在（ｐＨ小于７．２５或者Ｈ＋　＞５６　ｎｍｏｌ／ｌ的患者对无创通气反应差，应在ＨＤＵ／ＩＣＵ病房中进行）。

　。

Ａ－ａ氧梯度小（具有致命性低氧血症的患者更适合气管插管治疗）　
临床状态　。

非病重的患者　。

可以保护气道　。

意识清楚且可以合作　。

血流动力学稳定　。

无过量的呼吸道分泌物　。

其他并发疾病少　
禁忌症　。

面部畸形／烧伤／最近接受过面部，上呼吸道或上消化道手术　。

呕吐　。

固定的上呼吸道梗阻　。

未经引流的气胸　
发病前状态　。

可被患者接受的生活质量恢复潜能　。

考虑患者的意愿　
表３　如何建立无创通气　
（１）与高年医生讨论后，做好无创通气治疗失败后的治疗预案。

　
（２）决定在哪里进行试验性无创通气（ＩＣＵ，ＨＤＵ或者呼吸科病房）　
（３）考虑通知ＩＣＵ病房　
（４）向患者解释无创通气　
（５）选择一个适合患者的面罩，并使患者熟悉此面罩　
（６）设置呼吸机参数　
（７）监测患者血氧　
（８）开始无创通气治疗，并在开始几分钟内握住面罩，确保面罩处于正确的位置　
（１０）几分种后对患者进行重新评价　
（１１）必要的话调整设置　
（１２）如果血氧饱和度小于８５％增加氧气的供给　
（１３）指导患者如何去掉面罩和如何寻求帮助　
（１４）１－２小时后进行临床评价和检查动脉血气结果　
（１５）必要的话调整设置／氧气输入　
（１６）如果无创通气治疗１－２小时后PａCO2和ｐＨ恶化，调节设置后如果仍没有改善，仍可以考虑继续试用无创通气，４－６小时后对患者重新进行评价，以及血气测定。

如果４－６小时后PａCO2和ｐＨ仍没有改善，应采取备选治疗方案　
Reference
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure，Thorax 2002;57;192-211。