病案首页填写解析

部分项目的填写说明---基本要求
2001年版与新版内容相同且无特别说明的部 分，仍按2001年版执行； 签名可使用手写或可靠的电子签名； 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适 当 阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填 写“—”（如：联系人没有电话，在电话处填 写“-”）；
部分项目的填写说明---基本要求
病案编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编 码执行；(ICD—10：指国际疾病分类第10 版。 ) 病案首页背面中空白部分留给各省级 卫生行政部门结合医院级别类别增加 具体项目。 首页各项不得空
填写说明
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位 本位代码、连字符和1位检验码组成。 （XXXXXXXX-X）
主要变化
“医院”名称修订为“医疗机构”名 称，并增加了“组织机构代码”项目； “医疗付款方式”修订为“医疗付费 方式”； 增加了“健康卡号”、“新生儿出生 体重’、”新生儿入院体重”。
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主要变化
增加了“现住址”及“电话”、 “邮编”，方便对患者随访及统计 患者来源等信息； 增加了“入院途径”； “病室”修订为’病房”
年龄不足1周岁的
按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表 示：分数的整数部分代表实足月龄，分数 部分的分母为30，分子为不足1个月的天数， 如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月 又15天。
新住院病案首页填写 说明
医务部 王海明
2013-9-5
我们为什么要填写病案首 页，并且正确率达到100%？
病案首页
病案首页是病案信息中最集中、最重 要、最核心的部分,它的信息被广泛应 用于临床研究，医院卫生统计，医疗 数据上报，医疗费用理赔等，是重要 的原始数据来源。
病案首页
病案首页填写是否规范、准时、及时， 对医院管理层和各级卫生行政管理部 门的科学决策具有直接影响，病案首 页的漏填、错填，都直接导致病案内 容失真，各项统计数据不准确，将会 给医疗质量科学化管理带来影响。
我院病案首页填写情况
自修订了《病案首页》后，医务部按 照三级医院评审要求，对终末病历进 行质控，发现存在问题最多的就是病 案首页填写，基本上填写缺陷率达到 100%，换而言之，全都存在缺陷，但 是三级评审要求是：病案首页填写正 确率是100%。
存在的主要问题
病人基本信息缺陷数最多，荣登榜首。 其次，出院诊断、 损伤、中毒的外部原因，填写笼统， 例如，外伤，车祸等。 出院情况
主要变化
增加了门（急）诊诊断“疾病编码” 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”(尽量不用或少用 需要临床医师主观判断的指标项目)。
源自文库 主要变化
调整“出院诊断”表格，充分利用有 限的版面，增加“其他诊断”的填写 空间；删除了表格中“出院情况”栏 目，修订为“入院病情”有关项目； “ICD-10”修订为“疾病码”； 增加了损伤、中毒“疾病编码”； 删除了“医院感染名称”。
修订首页目的
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病 历管理，便于统计管理； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信 息；
卫生部2011版住院病案首页中
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项
主要变化
将“主（副主）任医师”修订为“主（副 主任）任医师”，删除了“研究生实习医 师”签名项，提出可以使用电子签名； 增加了“责任护士”项目，以适应责任制 护理服务示范工程的需要；
主要变化
对手术的项目进行了修订，并在顺序 上进行了调整，“手术、操作”均修 订为“手术及操作”；增加了“手术 级别”项目；对“切口愈合等级”进 行了调整。 增加了“离院方式”有关项目； 增加了“是否有出院31天内再住院计 划”；
病案首页质控内容
单项否决 1、空白首页 2、传染病漏报 3、血型错误 注意： 1、主要诊断选择错误 2、主任（或病房主管医师）签字 3、院内感染 4、药物过敏 5、非标准化书写
如何填写合格的病案首页
1.医疗信息填写完整、准确 2.传染病上报及时 3.血型书写准确 4.主要诊断选择、书写准确 5.各级医师签字及时
医疗付费方式分为： 城镇职工基本医疗保险； 城镇居民基本医疗保险； 新型农村合作医疗； 贫困救助； 商业医疗保险； 全公费 全自费 其它社会保险（生育险等） 其它
健康卡号如何填写
在已统一发放“中华人民共和国健康卡”的 地区填写健康卡号码 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号 等患者识别码或暂不填写
主要变化
删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第 一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示 教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准 便于统计分析。 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
针对等级医院评审要求，我院增加项目
急诊手术：是/否 重返手术
主要变化
增加了“病理诊断”的填写空间，增 加了“疾病编码”及“病理号”项目。 医疗机构可根据医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码”等项目； “药物过敏”增加了“有、无”选项 删除“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”;
主要变化
将“尸检”修订为“死亡患者尸检”， 并提前至第一页。 将“血型”、“RH”项目调整至第一页， 并对填写内容进行修改
病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊 疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等 方面提供重要的数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医 疗服务情况提供说明和证明
病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊 疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等 方面提供重要的数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医 疗服务情况提供说明和证明