重庆市吊水洞煤矿“12.04”一氧化碳中毒事故风险辨识评估报告

重庆市吊水洞煤矿“12.4”重大一氧化碳超限事故专项安全风险辨识评估报告
六家煤矿
二〇二〇年十二月
专项风险辨识评估人员签字表
重庆永川区吊水洞煤矿“12.4”重大一氧化碳超限事故专项安全风险辨识评估报告
根据《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）》文件要求，全国煤矿发生重特大事故，或者所在省份、所属集团煤矿发生较大事故后，开展1次针对性的专项辨识评估。

我矿于2020年12月8日，由矿长组织分管负责人及相关科室、区队开展了对“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故的安全风险辨识工作，各分管业务科室负责辨识评估分管范围内的安全风险，由通风科牵头、相关业务科室配合编制了辨识评估报告，安全风险清单及相应管控措施，形成《“12.4”重庆永川区吊水洞煤矿一氧化碳超限重大事故专项安全风险辨识评估报告》。

一、成立专项风险辨识评估工作组
组长：
副组长：
成员：
二、工作组职责
针对吊水洞 12.4一氧化炭中毒重大事故，结合本矿实际情况，进行专项风险辨识评估。

对本矿可能发生一氧化碳超限的因素，进行了全面的辨识和评估，通过对重点区域、重点部位、重点环节以及生产工艺等方面存在的安全风险进
行辨识和评估，形成风险清单，制定相应的管控措施。

将管控措施进行贯彻学习，强化各级管理人员对风险的管控能力，提升全体员的风险意识，从而确保安全产，有效防控事故的发生。

三、吊水洞煤矿“12.04”一氧化碳中毒事故经过
吊水洞煤矿位于重庆市永川区茶山竹海街道，生产能力12万吨，乡镇民营煤矿、高瓦斯矿井。

2020年10月28日向永川区能源局申请关闭，11月12日永川区政府做出了关闭吊水洞煤矿的决定，11月28日，重庆煤矿安全监察局依法注销了该矿安全生产许可证。

11月15日开始，吊水洞煤矿未经批准，组织回收井下设备。

12月4 日上午，废品回收公司19人下井回收设备、煤矿5人下井配合，共分3个组开展作业，分别为13人在主水仓和-85m 主井车场区域、4人在+25水平 K8 煤层石门、3人在+25m水泵房、其他4名人员不能确定具体位置。

约16:48分，废品回收公司在井下主水仓区域回收井下轨道、管路、线缆等设备时，违规动火作业，迅速引燃主水仓漂浮的大量石油(油气)，产生 CO 等大量有毒有害气体和浓烟，形成火风压，有毒有害气体和浓烟沿巷道顶部逆流出主斜井、副平硐井，发生一氧化碳超限及有毒有害气体中毒窒息事故，造成23人遇难。

四、矿井现状分析
矿井动火作业严格按《内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司动火作业安全管理办法》规定执行，井下动火作业严格制定审批制度，作业类型符合《煤矿安全规程》规定，对生产区域应划定出固定动火区和禁火区。

井下安全监控系统一氧化碳传感器、烟雾传感器安设符合《煤矿安全规程》及《AQ 1029-2019 煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》规定，安全监控系统完好可靠。

入井人员随身携带自救器，自救器按期进行检查，完好可用，符合标准。

五、风险辨识
通过现场排查及资料分析，对矿井一氧化碳事故风险进行辨识分析，共辨识出7项安全风险,。

1.井下违规动火作业，存在一氧化碳超限风险。

2.矿井各煤层为自燃煤层，采空区煤炭自然发火，存在发生一氧化碳中毒事故风险。

3.井下皮带保护失效，造成皮带摩擦产生一氧化碳等有害气体，存在有害气体中毒风险。

4.井下废弃油脂未按规定进行回收，存在燃烧及有毒有害气体中毒风险。

5.安全监控系统一氧化碳传感器、烟雾传感器失效，发现事故不及时，造成火灾事故扩大。

6.入井人员携带自救器失效，遇到灾变不能有效避灾。

7.井下各地点消防器材缺失或失效，不能及时扑灭矿井
六、风险评估
采用风险矩阵法对辨识出的7项安全风险进行评估。

七、管控措施
1.井下动火作业制定专项措施并严格制定，动火作业严格执行审批制度。

2.加强采空区、煤仓及失修巷道的排查，防止煤炭自然
3.按规定安设皮带设备各类保护装置，皮带运输机设施要加强检查，防止磨擦起火。

4.废弃油脂严格按规定回收管理。

5.按规定对井下一氧化碳传感器、烟雾传感器进行调校及维护，确保监控系统灵敏、可靠、数据准确。

6.加强自救器的日常检查管理，入井人员入井前务必确认自救器完好。

7.定期对井下各地点及消防材料库进行检查，确保消防器材完好有效。

八、评估结果
经专项风险辨识评估组确认，我矿存在一氧化碳及有毒有害气体中毒风险7项，其中1项重大风险，4项中等风险、2项一般风险。

辨识评估结果应用于指导修订完善设计方案、作业规程、操作规程、安全技术措施。

重大风险由矿长负责领导组织人员管控；中等风险由分管领导组织人员管控；各科室负责监督检查管控措施的落实情况，各区队负责管控措施的落实及实施工作。

附件-吊水洞煤矿“12.04”一氧化碳中毒专项辨识风险管控清单。