新生儿缺氧缺血性脑病的影像诊断

附1：对低密度区的认识
（4）足月儿在脑室周围呈弥 漫性低密度区为一病理现象。足 月儿出生后，低密度灶渐少，在 48w（生后2月）额部低密度区消 失。
附1：对低密度区的认识
（5）早产儿出生后，当实际 胎 龄 达 40w 时 ， 脑 室 周 围 仍 呈 弥漫性低密度区，亦属一种病 理改变。
附2：对颅内出血的补充
CT表现
CT的基本表现 脑实质：低密度 脑沟裂：脑外间隙、纵裂、外侧裂变
窄或消失 侧脑室：呈裂隙样
ＣＴ表现
1、两侧大脑半球片状或广泛性的低 密度区,常见于额叶及侧脑室旁脑白 质内。
2、脑室周围灰白质界面模糊或消失, 或灰白质密度反转。
3、常伴有颅内出血；以蛛网膜下腔 出血、脑室内出血常见。
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MRI上如何判断HIE脑白质损伤? 1.灰白质分界消失 2.内囊后肢T1高信号消失
3.皮层、皮层下白质及深部白质
T1WI呈高信号
HIE-MRI表现：脑水肿、坏死
灰白质分界消失
HIE-MRI表现：脑水肿、坏死
HIE,M，4d，弥漫性脑水肿
HIE-MRI表现：脑水肿、坏死
EPI , HIE,M，4d，弥漫性脑水肿
HIE-MRI表现：脑坏死
选择性神经元坏死是HIE脑损害的最常见形式 病变坏死部位
大脑皮质层层状坏死 基底节、脑干、延髓及小脑灶性坏死 坏死特点 神经元坏死、脱落形成小空洞，可形成瘢痕性 脑回 MRI：长T1、长T2信号，可伴发短T1信号
HIE-MRI表现：脑水肿、坏死
皮层、皮层下白质及深 部白质T1WI呈高信号
附1：对低密度区的评价
（２）由于新生儿脑的含水 量高及髓质化尚不完整；并且 缺乏髓鞘形成。故足月儿的两 额区及早产儿的侧脑室周围额 部或枕部呈低密度灶为正常表 现。
附1：对低密度区的认识
（3）由于脑水肿以脑室旁 周围白质为主;脑干、丘脑、基 底节区和小脑不易受累。故小 脑、脑干、基底节和丘脑的密 度相对增高,形成所谓的“反转 征”及“白色小脑征”。
CT主要表现
1、脑实质：低密度 2、脑沟裂：变窄或消失 3、侧脑室：呈裂隙样 4、灰白质界面模糊或消失,或灰白质 密度反转。 5、常伴有颅内出血。
MRI主要表现
1、脑水肿征象：脑沟裂、脑外间隙 变窄或消失 ；侧脑室受压呈裂隙样。
2、脑白质损伤征象：灰白质分界消 失；内囊后肢T1高信号消失；皮层、皮层 下白质及深部白质T1WI呈高信号
脑室周白质软化(PVL) 多见于早产儿。病变好 发于脑室旁，T1WI上为低信号，T2WI上为高信 号，但与周围白质不易分辨。在新生儿期，PVL 在普通MRI上不易诊断
磁共振波谱分析（MRS）
主要表现为NAA 下降和Lac 上升, 由于早 产儿颅内本身存在一定量的乳酸, 神经系 统发育不完善, NAA 峰本身也不高。再者, MRS 检查时间较长, 因此, 我们认为它对 早产儿意义不大, 不应作为早产儿HIE 检 查序列。
4、惊厥：多见于中、重型病例， 5、肌张力减低、生理反射减弱。
影像学作用与价值：
1、确定HIE病变部位和范围 2、确定有无颅内出血和类型 3、进行动态系列检查评估预后：通常
生后3天内以脑水肿为主，也可检查有无 颅内出血；生后4-10天检查脑实质缺氧缺 血性损害及脑室内出血；3-4周后检查仍 有病变存在，与预后关系密切。 4、了解HIE的后遗改变 5、为早期干预提供依据
3、脑梗塞、脑坏死，可伴有脑出血 4、晚期脑软化、脑萎缩征象。
1、CT评估时，脑叶低密度的范围 、脑白质 低密度的CT值 及形态三者结合起来评估 ， 才能较客观反映CT影像是否存在脑损害。
2、ＣＴ、MRI虽可敏感的发现脑部病变 （脑水肿等）,但由于胎儿颅内感染、胎 儿水肿以及一些先天代谢缺陷病等都可出 现类似的影像学改变，故需结合临床病史、 Ａｐｇａｒ评分、血气等进行综合判断,方能减 少误诊。
产前和产后，主要是血流低灌注所致白质损伤
部 位:侧脑室周白质、特别是半卵圆区（前角、体部
周围）、视（三角区和枕角）、听（颞角）放射区。
类 型:局灶性PVL（足月儿）、广泛性和弥漫性PVL
（早产儿）、多囊性脑软化（灰、白质均可受累）、 脑穿通畸形
HIE-MRI表现： PVL
病理特点
局灶性PVL
脑水肿、脑坏死、软化、脑穿通、脑萎缩
病理特点： 24小时内灶周水肿 48小时梗塞灶坏死
数周脑软化、囊变 数周/月脑穿通畸形、脑萎缩
临床特点
1、患儿多具有明显宫内窘迫史或产时窒息 史。
2、意识障碍是本症的重要表现。轻型仅有 激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷。
3、脑水肿征候是HIE的特征，前囟饱满、 骨缝分离、头围增大。
FLAIR高信号 脑室扩大
多囊改变
HIE-MRI表现： PVL
T1WI
T2WI
FLAIR
HIE-MRI评价:分度
轻度：皮层及皮层深部点状及条状高信号，伴 或不伴幕上或幕下蛛网膜下腔出血
中度：除上述轻度表现外，尚有两侧额叶深部 白质内对称性点状高信号或沿侧室壁条带状高 信号，可伴限局性脑水肿
ＣＴ分度
主要根据低密度的数目： 轻度:散在局灶低密度影分布2个脑
叶内。 中度:低密度影超过2个脑叶,白质灰
质对比模糊。 重度:弥漫性低密度影,灰白质界限
消失,但基底节、小脑尚有正常密度。 注：中、重度常伴有颅内出血。
附1：对低密度区的评价
（1） 正常足月儿脑白质Ｃ Ｔ值在20Ｈｕ以上,小于18Ｈ ｕ确认为低密度。
、弥散张量成像 磁敏感加权成像
鉴别诊断
1、巨细胞包涵体（CMV）病 CT特点：白质软化，脑室轻度扩大、
室管膜下较多量高密度钙化点。
2、低血糖性脑损伤：更易影响皮层表面， 枕后皮层区域较前额的皮层更易受累，脑 干和齿状核也可以影响，颞叶影响最小。
应包括三个方面：典型低血糖临床表现；血 糖低于正常；血糖正常后临床表现小时， 除非神经系统损害已经形成。
重度：除上述中度表现外，有下列任一项者： 基底节区、丘脑高信号伴内囊后肢相对低信号， 皮层下囊状低信号的坏死区，弥漫性脑水肿使 脑深部白质呈普遍低信号，脑室内出血伴病侧 脑室扩大
早产儿HIE的MRI表现
生发层出血 I度：生发层出血而无脑室内出血， 在T1WI上呈高信号。Ⅱ度：室管膜出血扩展到 脑室内出血。Ⅲ度：脑室内出血伴有脑室扩大。 Ⅳ度：出血扩展到大脑半球脑实质内
弥散加权成像（DWI）
在损伤数小时即可显示为高信号伴ADC 值 下降, 但对损伤超过两周者意义不大。
扩散张量成像（DTI）
能反映白质纤维束病理状态及与邻近病变的解剖关系, 并可测量FA 值, 但新生儿髓鞘化不完善等其效果有 限。
磁敏感加权成像（SWI）
SWI是近年来备受关注的新技术, 较传统 序列更清晰、敏锐地显示颅内静脉及出血 部位, 对微小静脉出血、出血产物及铁沉 积的显示比常规梯度回波序列更敏感。对 预后的判断以及伴发出血性病变者的随访 有一定临床价值。目前国内外利用SWI 对 新生儿HIE 进行研究非常有限, 这种序列 在HIE 评估中的意义有待进一步研究。
室周白质脑单/多灶坏死、小囊性变 随后胶质增生使小囊腔缩小或消失 结局：脑室扩大、髓鞘发育延迟
广泛性和弥漫性PVL（早产儿）
前者，室周白质广泛坏死 后者，室周和皮质白质广泛坏死 结局：脑室扩大、髓鞘发育延迟
多囊性脑软化
灰、白质均可受累， 结局：软化、坏死、囊变
影像表现
CT：低密度灶
脑室扩大
MRI：长T1长T2
新生儿缺氧缺血性脑病
（hypoxia ischemic encephalopathy，HIE）
的影像诊断
马王堆医院放射科 曾禹莉
2014.4.20
Contents
1
概述（Overview ）
2
病理（Pathology ）
3
临床特点（Clinical characteristics ）
4 影像特点、鉴别诊断（Imege features and differential diagnosis ）
易误为出血的 横窦
蛛血
蛛血
硬膜外血肿
正常纵裂池
状窦
空三角征
16天后复查 蛛血吸收
正常灰白质分界 （枫叶状）
灰白质分界不清
低密度灶
低密度灶
重度HIE
正常足月儿
正常足月儿
早产儿－正常
轻度HIE
轻度HIE
反转征 灰白质分界模糊
中度HIE并少量蛛血
（2）正常新生儿，直窦及纵 裂池区CT可表现为线状略高密度 区。当蛛血时，此区密度增高， 宽度增加，且宽窄不一，可呈前 宽后窄或前窄后宽及不规则形。 其宽度≥5mm，可确诊为新生儿 蛛血。
（3）正常新生儿的上矢状窦区 CT表现为三角形高密度，密度均 匀、边缘锐利，且无张力。新生 儿蛛血时，此区边缘欠规整及张 力升高，且其中心区可呈略低密 度改变，是由于此区有新鲜出血 与局部静脉窦有密度差值所致_ 空三角征，此为诊断该区蛛血的 重要征象。
HIE-MRI表现：大理石样变
基底节大理石样变
部位
基底节：壳核最常见、苍白球次之， 丘脑：腹外侧
病理特征
神经元坏死、出血、丢失 胶质细胞增生 过度髓鞘化
过度髓鞘化：壳核内髓鞘化的纤维
明显增多且分布异常，基底节呈“大 理石”样外观
HIE-MRI表现： PVL
脑室周围白质软化早产儿HIE最常见特征
中度HIE合并少量蛛血
中度HIE伴蛛血及 侧脑室积血
新生儿缺血缺氧性脑病
重度HIE
重度HIE合并蛛血及脑室内出血
HIE-MRI表现：脑水肿、坏死
脑肿胀、脑水肿与梗死 3个基本表现（MRI）
脑沟、脑外间隙消失 侧脑室前角呈裂隙样 纵裂、外侧裂变窄或消失
HIE-MRI表现：脑水肿、坏死
1、机理： A:缺氧→脑组织充血、水肿，脑血
管壁透性增高→出血。 B:缺氧→肝合成凝血因子发生障碍
→加重出血.
附2：对颅内出血的补充
2、对于以下正常新生儿颅 内高密度影，要有所认识，以 免误诊为出血：
（1）正常新生儿横窦和乙状窦可 呈条状密度增高影，易误为枕部 硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。
5 问题、总结（ questions ， summary）
概述
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 是指在围产期窒息而导致脑的缺氧 缺 血 性 损 害 。 宫 内 窒 息 者 约 占 50% ， 娩 出 过 程 后 窒 息 者 约 占 40% ， 先 天 原因约占10%。
病理改变
其病理基础是缺氧性脑病。 主要表现为脑水肿、脑缺血坏死 可同时合并颅内出血，晚期主要 为脑软化、脑穿通畸形、脑萎缩。