气管拔管及并发症-PPT课件

气管导管拔管时的心血管反应
气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收 缩压升高20%，甚至更高。 原因 交感神经 血液中儿茶酚胺 心率 、 心肌收缩力 、外周血管阻力 拔管后1~10min，可出现肺动脉压，肺动脉楔 压和肺血管阻力升高。
临床意义
1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反 应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺 血，甚至心肌梗死。 围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关， 而不是高血压；围手术期心肌缺血与术后心肌 梗死的发生有关。
特殊情况
1.麻醉仍较深，咳嗽，吞咽反射尚未恢复，必须 先设法减浅麻醉，待反射恢复后再行拔管 2.饱胃病人要谨防拔管后误吸，必须等待病人完 全清醒后，采取侧卧头低位拔管 3.颌面，口腔，鼻腔手术后，如果存在张口困难 或呼吸道肿胀，也应等待病人完全清醒后再谨 慎拔管 4.颈部手术，尤其是甲状腺切除术，有喉返神经 损伤或气管塌陷可能者，可留置导管；拔管前 先置入喉镜或导引管，明视下将导管慢慢退出 声门，一旦出现呼吸困难，立即重新插入导管。
4.颅内手术后停止吸入麻醉药拔除导管，其中有 91%的病人出现高血压，这种病人可能存在脑 血流自身调节功能障碍，血压突然升高可能引 起脑血流量与颅内压升高，导致脑疝或脑灌注 压下降，造成脑缺血。
预防
1.拔管前应用吸入麻醉药或静脉麻醉药，阿片类 镇痛药以减轻心血管反应； 禁用于气管插管困难，面罩给氧困难以及误吸 高危者 2.拔管前2min，静脉注射利多卡因1mg/kg
气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物 等刺激诱发所致。
临床表现
轻度喉痉挛：吸气时声带紧张，声门口变窄， 患者可发出高亢的喉鸣音（如笛鸣），如果未 进行及时处理，可快速发展为中度或严重喉痉 挛。 中度喉痉挛：由于保护性发射，呼气时假声带 也紧张，气流受阻而发出粗造的喉鸣音，在吸 气时有三凹征和发绀。
3.拔管前2~5min静脉注射β-受体阻滞剂艾司洛尔 1.5mg/kg
4.脑外科手术病人应用扩血管药物可引起脑血管 扩张，导致脑血容量增加，颅内压升高。建议 应用α-与β-受体阻滞剂拉贝洛尔，可在拔管前 静注0.5~1mg/kg
拔管后并发症
喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 创伤 气管软化 负压性肺水肿 拔管后胃内容物误吸
气管拔管 及相关并发症
唐都医院麻醉科 殷俊茹
气管拔管指征
患者吞咽反射，咳嗽反射都已恢复正常 自主呼吸，VT 正常(3~5ml/kg)， f 正常(＜20 次/分)；无其他严重并发症，血气分析无严重 酸碱紊乱 适当的意识水平，能够执行简单指令，最好已 达到呼唤能应的麻醉恢复程度
拔管
1.拔管前必须先把存留在口，鼻，咽喉及气管系 内的分泌物吸引干净。气管内吸引的时间一般 不超过10s，否则可导致低氧，可按间歇吸引， 轮换吸氧的方式进行。 2.拔管前，应先将吸引管前端越出导管的斜口端 一边继续作气管内吸引，一边随同导管一起慢 慢拔出，这样可将存留在气管与导管外壁缝隙 中的痰液一并吸出。
3.导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝， 应继续吸尽口腔内分泌物，并将头部转向一侧 以防呕吐误吸；也可能出现短暂的喉痉挛，应 予吸氧，同时密切观察呼吸道是否通畅通气量 是否足够，皮肤，黏膜色泽是否红润，血压， 脉率是否平稳。 4.过浅麻醉下拔管，偶可出现因发生喉痉挛而将 导管夹紧，不能顺利拔管的特殊情况，此时不 能勉强硬拔，否则可能造成严重喉头损伤。可 先充分供氧等待松弛后再拔，必要时可使用肌 松剂。
2. 高血压病人对苏醒和拔管时的高血压 反应显著高于血压正常者，这种血压 升高可能导致心脏功能失代偿，肺水 肿或脑出血等。
3. 先兆子痫产妇气管插管与拔管的心血管反应均 严重。最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺 动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。 并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高 血压为妊娠妇女死亡的第二大原因，其立即致 死原因为肺水肿或脑出血。
严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声 带，假声带和杓会厌襞均完全内收，使上呼吸 道完全梗阻，患者可很快出现三凹征和严重发 绀。 完全性上呼吸道梗阻表现为吸气性喘鸣消失， 尤为重要的是这种“无声性梗阻”不能误认为 临床表现改善。
预防措施
1.拔管最好是在患者处于较深麻醉的状态或者完 全清醒后进行。麻醉过浅，不足以抑制喉痉挛 反射，分泌物或血液刺激声带，可引起喉痉挛。 避免在浅麻醉下行气管插管和手术，并避免缺 氧和二氧化碳蓄积。 清醒与深麻醉状态下气管拔管与喉痉挛等气道 并发症的发生率（如氧分压下降）的关系仍有 争议。然而，对于饱胃或气道困难病人应待清 醒，避免立即拔管。
喉痉挛
喉痉挛反射本身是由迷走神经介导的保护性 反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。 但是喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声 门部分或完全关闭就会导致病人出现不同程度的 呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。
病因
气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽 通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。
2.拔管前先在肺内充满一定压力的氧，然后将气 囊放气，同时拔除气管导管。目的是使肺充气 至肺总量，以在拔管后即刻产生用力呼气，有 助于清除声门附近的血液和组织碎屑，防止吸 气诱发喉痉挛。 3.在成人和小儿呼吸道手术后，拔管前1~2min， 静注利多卡因1~2mg/kg。预防利多卡因对麻醉 的加深作用，最好是在清醒拔管前应用或在患 者出现了活跃的吞咽反射活动后应用。
围拔管期的并发症
气管导管拔管困难
拔管时的心血管反应 拔管后并发症
Fra Baidu bibliotek
气管导管拔管困难
气囊未放气（最常见）； 未用润滑剂，导管或气囊与气管壁粘连； 术中气管导管与邻近组织缝合； 导管过粗或喉部解剖异常； 气囊放气后，形成袖套样皱折，使管径增粗， 难以通过声门
处理
直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出； 再插入，旋转，退管； 再插入，充气，放气，退管； 皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。