超声诊断小儿胆总管囊肿及其临床意义

超声诊断小儿胆总管囊肿及其临床意义

目的探讨超声诊断小儿胆总管囊肿的临床意义。方法通过对小儿胆总管囊肿的概述，分析超声诊断依据、诊断方法及鉴别诊断。结果超声检查作为一种无创性检查，能准确辨别先天性胆管囊肿的位置、大小及内部结构，为临床提供可靠的治疗依据。结论超声诊断相较于其他方法，在诊断小儿胆总管囊肿上具有其临床价值。

标签：超声；胆总管囊肿；儿科

1 临床概述

小儿胆总管囊肿多为先天性疾病，是胆总管局部或全部囊性扩张性病变。本病多见于婴幼儿和青少年，性别上多发于女性，男女比例大致为1：3。可发生于胆总管的任何位置，尤多见于胆总管中上段。而胆总管先天性发育异常、胚胎期胰胆管分化异常引起胰胆管合流异常、胆总管远端狭窄及Oddi括约肌异常为本病的综合致病因素[1]。其临床表现为腹痛、黄疸、腹部包块等典型症状。近年来同时具有上述“三联征”者少见，据统计仅占10%～20%[2]，而常以其中1～2种表现就诊。因此，单凭临床表现，诊断该疾病十分困难。

2 超声诊断依据

小儿胆总管囊肿发病多由于上述综合因素作用下，胆总管远端梗阻、狭窄导致胆汁淤积，胆总管内压力增加，形成胆总管囊状扩张、胆总管憩室样膨出及胆总管远端乃至肝内胆管扩张。上述病理改变为超声诊斷本病提供了良好的声学条件。

超声检查过程中，在肝脏与胆道系统中首先显示肝内胆管不同程度扩张，进而向下扫查而显示胆总管扩张，据超声显示肝内胆管、胆总管扩张的程度与范围，可判断胆道梗阻的位置，根据胆道系统扩张的形态及其狭窄段回声特点可判断胆道梗阻的病因，从而为临床诊断本病提供重要依据[1]。

3 胆总管囊肿的超声诊断及鉴别诊断

早期借助X线钡餐造影诊断胆总管囊肿，但此检查为囊肿压迫之间接征象，只适合囊肿较大者，对囊肿小者则无阳性表现。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）曾作为确诊本病的手段，该检查可了解囊肿大小及肝内胆管扩张情况，但患儿检查时需要麻醉，又具创伤性和穿刺失败的可能，故在儿科应用较少[4]。

因此B超诊断凭借其经济、方便、准确，且无创伤性，设备普及、检查方便、报告迅速等优点，广泛应用于该病的诊断。超声检查不仅能明确患儿梗阻性黄疸的病因，准确检测囊肿的大小与范围，清晰观察囊肿形态及其内部回声特点，有无并存的肝内胆管囊肿及囊肿与胆管的通道口等进行声像图分型，同时尚可观

察肝脏、胰腺等脏器，了解有无其他并发症[3]。

陈肖鸣等回顾性调查显示：79例患者中50例（63.3%）出现了GPT升高，25例（31.6%）尿淀粉酶升高；B超检查发现肝肿大和肝回声改变32例，胰腺病变12例，临床上易被误诊为肝炎或胰腺炎[4]。胆总管囊肿可以造成或合并肝脏或胰腺病损，一般认为，胰胆管梗阻引起胆管、胰管压力升高，而使肝细胞受损。也有学者认为胰胆管合流异常导致胆汁胰液交互返流入肝内和胰内，导致细菌感染。因此行B超检查时不但要求诊断胆总管囊肿，而且要诊断其合并或伴随疾病。由于胆总管囊肿常由胰胆管合流异常导致，对可疑者可进行逆行胰胆管造影（ERCP）或术中胆道造影检查以明确诊断。

超声诊断在难以确定囊肿与胆总管的关系时，应与肝囊肿、胰腺假性囊肿、右肾囊肿、胆总管远端梗阻引起的肝内外胆管扩张、胆总管扩张加以鉴别。①肝囊肿与肝内胆管囊肿：肝囊肿没有脂餐后收缩的特征，可发生在肝脏的任何部位，但距肝门区较远，囊壁薄，囊内透声好，多囊肝则呈散在甚至弥漫分布，超声表现为大小不等的互不相同的无回声区；而肝内胆管囊肿是循胆管走行方向分布，超声表现为类似椭圆、梭形和圆柱形无回声区；②胰腺假性囊肿、右肾囊肿与肝内胆管囊肿：胰腺假性囊肿一般有外伤史和发炎病史。右肾囊肿在俯卧位检查或冠状切面囊肿与肾脏相连，深呼吸时囊肿与肾脏同步活动。而肝内胆管囊肿无类似病史；③胆总管远端梗阻引起的肝内外胆管扩张与肝内胆管囊肿：胆总管远端梗阻可在梗阻部位探及结石、肿瘤、蛔虫等回声，而肝内胆管囊肿无类似特征；

④胆总管扩张与肝内胆管囊肿：胆总管扩张走行于门静脉右前方，两者呈双管状，由肝管至胆总管扫查可见由细变粗的移行区，追踪探查胆总管下端常可显示引起胆道梗阻的病变，胆总管扩张内径多为2cm以内，而胆总管囊肿内径多为3cm 以上。此外，超声显示囊肿近端胆管通道口呈反向漏斗状，可与胆总管下端其他病变引起的胆总管扩张鉴别[1]。

4 临床病例报道

患儿女、2岁，主因间断腹痛3d，于2014年3月14日来院检查，临床以急腹症申请B超助诊，用以了解腹痛原因，排除阑尾炎、肠套叠、肠梗阻等急腹症，B超检查表现为：胆总管呈现囊状扩张，大小为6.0cm×5.1cm×7.1cm，界限清晰，张力高，内液体混浊，囊肿内上方局部向外突出范围2.4cm×2.2cm，局部壁回声连续，未见明显中断，突起内下方可见多分隔包裹性积液，边界不清，包裹十二指肠球部及降部，胆胰壶腹部扩张，管径0.8cm，腔内可见不规则条形偏强回声，约2.5cm×0.7cm，与囊肿相连的胆总管宽1.5cm，肝门区肝内胆管轻度不规则扩张，管径0.2cm，胆囊壁增厚，为0.24cm，内胆汁混浊。胰腺形态饱满，胰管轻度扩张，约0.2cm。左腹小局部小肠腔内可见长条形回声，呈双平行线样，未见明显蠕动，宽0.4cm，盆腔可见混浊积液，深3.5cm。

超声诊断：①胆总管囊肿伴陈旧性穿孔。周围包裹性积液，粘连明显。②肝内胆管轻度扩张，胆囊壁增厚，内胆汁混浊。③胰管轻度扩张。胆胰壶腹扩张，内可见不规则团。不除外蛔虫碎片或胆泥团。④小肠腔内蛔虫。盆腔积液。

患儿于当日入院，严格术前准备后，于3月15日行手术治疗，术中证实与超声诊断相符。

5 小结

超声检查应用于小儿胆总管囊肿诊断应注意的几个问题：①因受肠胀气或体位的影响，会出现患者囊肿与胆管通道口超声显示不满意的情况；特别是小儿患者对检查不合作，可给予少量镇静剂，待其入睡后检查；②胆总管囊肿者由于远端胆管狭窄或梗阻胆汁引流不畅，可导致其他并发症如结石的形成炎症、感染或癌变等，对此应予以定期复查及观察随访；③胆总管囊肿可以引发自发性穿孔发生，需注意诊断及观察，部分患儿胆总管只是管状扩张，管道壁薄易穿孔，典型的胆道穿孔可见到肝门区包裹积液囊腔，有时可见到包裹积液区与胆总管破损处相通。另一部分超声仅见到胆总管周围软组织增厚粘联，大量腹水，其余无阳性体征，也需考虑胆道穿孔可能，予以腹水穿刺协助诊断。最后仍应指出：超声诊断要密切结合患者的临床表现、体征及其他实验室检查及影像学检查作综合分析，以不断提高超声诊断的准确率。

参考文献：

[1]于宁，王正滨，王秀美，等. 超声诊断先天性胆总管囊肿[J].中华医学超声杂志，2006，3（2）：110.

[2]张建希，郑朝纪，张振寰，等.先天性胆总管囊肿的诊治经验[J].中华外科杂志.1993，3（4）：612-615.

[3]王正滨，范玉英，原丰通，等.实时超声诊断小儿先天性胆总管囊肿[J].中华放射学杂志，1989，2（3）：300-302.

[4]陈肖鸣，李仲荣，刘平.近10年小儿胆总管囊肿诊治变迁[J].中国普外基础与临床杂志，1999，6（2）：91.