胎盘早剥的急救与护理

胎盘早剥的急救与护理

－――戴凌洁（宁波天一职业技术学院，浙江温州）[摘要]目的：[摘要]探讨胎盘早剥的急救与护理。方法：对2003－2007年62例胎盘早剥孕妇的临床资料进行回顾性分析。结论：对发生胎盘早剥的孕妇做好严密监测生命体征，终止妊娠，纠正休克，做好新生儿复苏等措施。

[关键词]妊娠；胎盘早剥；终止妊娠；急救

[正文]胎盘早剥是一种重型的产科并发症，当胎盘早剥超过胎盘面积达1/3时，称为重型胎盘早剥。重型胎盘早剥往往病情凶险，胎儿宫内窘迫发生率、母亲剖宫产率及产后出血率高，甚至可发生子宫卒中、DIC等并发症，危及母儿生命，因此，对胎盘早剥病情严密观察及时诊治，对改善母儿预后具有重要意义。本文通过回顾性分析近年的重型胎盘早剥病例，探讨重型胎盘早剥的急救及护理措施。

1.临床病例

1.1典型病例：患者女，25岁，孕2产0，孕38+3周，诉下腹胀痛2天伴阴道流水30min入院。查体：T 37.4℃，P80次/min，R19次/min，BP135/80mm Hg。身高168cm，孕期体重增加10kg，宫高29cm，腹围90cm，不规律宫缩，胎心音130次/min，头先露-2，半固定。宫颈管部分消失，宫口开大3cm，羊膜囊未触及，阴道有少量出血及水样分泌物。骨盆外测量：髂棘间径(IS)23cm，髂嵴间径(IC)25cm，骶耻外径(EC)19cm，坐骨结节间径(IT或TO出口横径)9cm。正常心电图，超声提示：胎头双顶径(BPD)：9.0cm，羊水最大暗区为6.3cm，胎盘位于子宫底部、Ⅱ级晚期，见光斑及少量光环反射。有甲亢病史4年，近期无复发。诊断为：孕2产0，孕38+3周头位临产。治疗取头低臀高位，减缓羊水流出，完善相关辅检，暂行阴道试产，观察产程进展及胎心音变化，若有剖宫产指征，随时终止妊娠。在试产6h时，阴道有少量淡红色羊水流出，宫缩为10～20s/7～10min，胎心音为110～130次/min，指导采取左侧卧位，给予氧气吸入2L/min，胎心音为140～150次/min。行阴道检查发现阴道内有大量鲜红色血性羊水流出，约600ml，宫口开大4cm，宫颈管已消失。听胎心音﹤100次/min，阴道持续血性羊水流出。考虑为胎盘早剥，立即行剖宫产抢救母儿生命。术中见胎盘位于子宫后壁，边缘部分剥离，面积约5cm×6cm压迹，胎盘后血肿及凝血块约300g，积血600ml。新生儿娩出后，立即按ABCDE程序进行复苏，配合抢救。术中娩出一个苍白窒息男婴，Apgar评分3分，胎头一经娩出，助手立即用挤压法清除口、鼻、咽部的黏液、羊水及血凝块，胎儿完全娩出断脐后，迅速交台下继续采用婴儿吸痰管吸出新生儿咽喉部的黏液、羊水及血凝块。同时一并吸出胃内大量的血性羊水，确认呼吸道通畅后，行人工呼吸器及胸外按压，给予氧气吸入及保暖等。经抢救10min后Apgar评分6分，30min后Apgar评分7分，后转新生儿科治疗。

2.分析

2.1重型：以隐性出血为主，剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生持续性腹痛或腰酸，腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克状态，可无阴道出血或少量出血，评学程度与外出血不相符。查：子宫触砧板状硬，有压痛，以胎盘付着处明显，后壁子宫压痛不明显。子宫较孕月大，胎位不清，如剥离面超过1/2以上，则胎死宫内，胎心音消失。

2.2孕妇于诉下腹胀痛2天伴阴道流水30min，可能与孕妇长期仰卧引起子宫静脉压突然升高致胎盘剥离有关。查：子宫张力高，伴胎心音改变，腹部疼痛。高度怀疑重型胎盘早剥，应及时处理。

3.急救要点

3.1迅速诊断，立即终止妊娠孕妇出现病情变化立即报告医生，给予吸氧，行胎心监护、心电，测量BP、P、R，建立静脉通路。做好剖宫产术前准备，抽血测量凝血四项及做生化检查，备血，纠正休克。术中及时输液、输血，采用宫壁注射缩宫素和按摩子宫等方法加强子宫收缩。迅速完成母婴急救药品及物品准备，预先通知儿科医生到位，协助急救新生儿。

3.2新生儿复苏患儿出生时Apgar评分分别为3、6、7分,立即取新生儿复苏，如负压吸痰、胸外按压、加压给氧、气管插管及钠酮肌内注射等。

4.护理

4.1术前护理

4.1.1病情观察密切观察产程，监测胎心、胎动情况，注意观察子宫收缩的强度和持续时间及伴随症状。一旦发生阴道流血、腹痛、腹部局限性压痛或子宫张力增大、胎动减少、胎心变动，必须高度警惕胎盘早剥的发生，应进行胎心监护。

4.1.2心理护理重型早剥起病急，发展快，一经确诊应立即处理。护士应陪伴在孕妇身边，安抚和鼓励患者，一边做术前准备，一边想孕妇介绍手术治疗的必要性。并告诉孕妇医务人员会尽最大的努力进行急救，确保母音平安，让孕妇和家属既能理解，又能很好的配合治疗

4.2术后护理

4.2.1严密监测生命体征给予持续心电监护，严密观察患者生命体征及神志、意识，有无烦躁不安、呼吸急促等症状，仔细观察皮肤颜色、温度及血氧饱和度，并及时做好记录。床边备好急救药品及物品，确保治疗及各项护理措施的落实。病情变化时积极配合急救。

4.2.2详细记录出入量纠正休克、保护肾功能、维持酸碱平衡。建立2条静脉通道，用静脉留置针，以利于补充血容量及急救药物的应用。留置导尿管，准确计入出入量，维持尿量至少30ml/h，准确评估血量。

4.2.3出血的护理严密观察产妇子宫收缩及阴道出血量，采用宫底在腹部做标记地方法观察子宫收缩情况。用带小称的妇垫来准备计算出血量，每4h肌内注射缩宫素20U，并观察腹部切口的出血情况，如有异常，及时报告医生，并做好相关处理

4.2.4剖宫术后常规护理(1)该患者术中估计清除凝血块约300g，积血约600ml，快速输注浓缩红细胞800 ml。术中保留子宫，未做切除，因此术后必须密切注意子宫收缩情况，每30min手测宫底高度1次，并正确估计阴道出血量，配合按摩子宫及宫缩剂的应用，以帮助收缩子宫，遵医嘱腹部切口加压沙袋8h，捆腹带，指导患者术后24h绝对卧床休息，以减少出血。(2)术后6h协助患者翻身，8h后鼓励患者床上翻身，可进无糖低脂的流质饮食，如:稀饭、蒸鸡蛋等。排气后可进低糖低脂半流质饮食，逐渐过渡到高蛋白、高维生素、高热量的普通饮食，多食水果及蔬菜，少食多餐，避免刺激性食物，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。术后第1天拔尿管后可以下床适当床边活动，以后可根据自身情况逐渐增加活动量。告知患者适当活动，以促进肠蠕动。腹胀严重，遵医嘱新斯的明0.5mg肌肉注射，每天2次，促进肠蠕动，减轻腹胀。

(3)讲解母乳喂养的好处，加强营养的摄取，以利乳汁的分泌，指导正确护理乳房的技巧，以保持乳汁的分泌通畅，新生儿病情许可在医生同意下协助喂养新生儿。

4.2.5并发症的预防及护理重型胎盘早剥可发生产后大出血、子宫胎盘卒中、急性肾功能衰竭、DIC等直接危及母儿生命危险的并发症。胎盘早剥发生时，剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放出大量的凝血酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致DIC、产后大出血等，严重者可因子宫胎盘卒中而行子宫切除[2]。因此，密切观察皮肤、黏膜、注射部位有无出血或青紫色淤斑，动态观察患者阴道出血及腹部切口渗血的性状和量，以便尽早发现其征兆。重度胎盘早剥致肾衰竭的并不少见，关键是怎么早发现。在不用利尿剂的情况下，仔细观察尿的生成速度能反映肾脏灌注是否充足，继而反映其他重要器官的灌注情况，因为肾血流量对血容量的变化特别敏感，一旦怀疑有潜在的严重出血，应立即留置导尿管以监测每小时的尿量[3]。拔尿管后指导患者多饮温开水，尽早自解小便，观察有无尿路刺激症及尿潴留，必要时重新留置导尿管。

4.2.6心理护理(1)当患者在临产过程中突发胎盘早剥时，估计短时间内难以经阴道分娩，需立即手术终止妊娠，以挽救母儿生命。由于治疗方案的急骤变化，孕妇及家属从心理上难以接受，最为突出的表现就是紧张、恐惧、焦虑和无助感，他们往往有思想顾虑，担心做手术，孩子也保不住，不做手术又担心病情进一步恶化威胁大人的生命安全。随时告知患者的病情发展情况，讲解该疾病的发生、发展和转归，给予沟通及情绪疏导，说明目前只有尽快手术终止妊娠才是挽救母儿生命的最佳方案，无论手术过程中出现任何

异常情况，我们医护人员均会全力救治，使患者和家属消除紧张和顾虑，积极配合治疗。(2)手术后，患儿因转新生儿科治疗，患者重新出现焦虑、抑郁情绪，担心自己的孩子会不会有生命危险，会不会留下后遗症等。此时，护理人员应主动关心患者，做好患者丈夫的思想工作，让他多陪伴妻子，并把新生儿的情况主动告诉她，解除她的顾虑，在儿科医生允许的情况下将患儿抱给母亲身边，或者在产妇身体许可的情况下也可陪伴去看望孩子，这样共同配合治疗，使其能正确面对自身的疾病及孩子的状况，从而树立战胜疾病的信心。

[参考文献]

（罗选红，曾彩云，黄秀娴）重型胎盘早剥并失血性休克1例急救与护理

（梁彩华）重型胎盘早剥的急救与护理

（曹桂秀）海南医学2008年第19卷第10期胎盘早剥病例分析

（曹泽毅）.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004，426-427.

（贾军恒）相关因素与结局.中国妇幼保健，2006，2(21):188.

（虞蔚）.胎盘早剥致急性肾功能衰竭1例.中国妇产科临床杂志，2006，7(7)297.