真两性畸形
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– 真两性畸形水平正常 – 升高见于先天肾上腺增生所导致的女性假两性 畸形
• 睾酮、双氢睾酮（DHT）
– 真两性畸形水平正常 – 降低见于睾酮或DHT合成障碍所导致的男性假 两性畸形
诊断——染色体核型检查
• 染色体核型异常可高度提示，但不能确诊
为真两性畸形 • 嵌合体型 • 46，XX
– 注意鉴别女性假两性畸形
异导致
– 46，XX 和 46，XY
四、真两性畸形的诊断
诊断
• 临床表现 • 专科体检 • 辅助检查
– 影像学检查 – 内分泌学检查 – 染色体核型检查 – 性腺组织学检查
临床表现——幼儿期
• “男孩”：
– 外生殖器有明显异常，均具有长度不等的“阴 茎体” – 均有不同程度的尿道下裂 – 半数患者伴有隐睾和疝，疝中可有性腺
• 随访
– 对保存性腺者，应长期随访，注意有无相反性 腺残留或性腺肿瘤发生
• 心理治疗
– 社会性别、心理性别的再塑
• 性激素与功能异常
– 雄激素过多，雄激素缺乏，雄激素功能异常
性别异常与肿瘤
• 肿瘤在发育不全的睾丸中最为多见 • 肿瘤的类型多样，以生殖细胞来源为多见 • 肿瘤最多见于XY单纯性腺发育不全
二、真两性畸形
真两性畸形（True hermphroditism）
• 真两性畸形指体内同时存在卵巢和睾丸两
– – – – – – – – – 先天性卵巢发育不全（Turner’s syndrome） XO/XY性腺发育不全 超雌（47，XXX） 曲细精管发育不全 真两性畸形（如46，XX/47，XXY等） XY单纯性腺发育不全 XX单纯性腺发育不全 睾丸退化 真两性畸形（染色体正常，性腺为真两性）
• 性腺发育异常
– 约占20%
卵睾（Ovotestes）
• 卵睾指在同一性腺中，蒹有睾丸和卵巢组
织。一般在两种组织间有明显分界 • 在真两性畸形中是最常见的性腺类型 • 卵睾体内的卵巢组织通常多于睾丸组织， 多数位于正常的卵巢位置 • 若睾丸组织多于卵巢组织，则卵睾位置多 下降，位于腹股沟、阴囊或阴唇处 • 卵睾内卵巢组织正常发育，而睾丸组织有 不同程度的发育不良
• 2、非单合子性染色体镶嵌：
– 受精卵融合、二次受精 – 往往产生46，XX / 46，XY – 两组细胞系起源于不同的祖细胞
真两性畸形根据病因分类
• 性染色体表型异常
– 嵌合体（45，X0 / 46，XY等）
• 性染色体表型正常，实质异常
– 46，XX
-SRY和
46，XY
• 性染色体表型、实质均正常，其他基因变
性别的影响因素
• 性染色体是决定性别的根本因素。性染色
体决定性腺性别；性腺决定激素性别、生 殖器性别（表型） • 生殖器的发育也与常染色体有关，受遗传 因素、激素水平影响 • 心理性别、社会性别也与社会环境、教育 等因素有关
性别异常
• 生殖器官表现不为典型男/女生殖器官，或
与其染色体、性腺的性别不符，称为性别 异常 • 大多数属于先天性病变，但少数情况与后 天性因素有关（产生激素的肿瘤）
高度提示真两性畸形的临床表现
• 外生殖器非男非女 • 存在一侧或双侧隐睾，尤其是隐睾合并尿
道下裂 • 青春期男子乳房发育 • 青春期出现周期性血尿、周期性腹痛或原 发性闭经
诊断——专科体检
• 阴囊、大阴唇、腹股沟区包块的触诊
– 质地柔软、界限清楚、有压痛可能是睾丸 – 质地较硬、表面呈结节状可能是卵巢 – 一端软、一端硬可能是卵睾
– SRY基因无功能，导致睾丸分化过程受阻
• 2、其他基因突变
– X染色体、常染色体上与性别分化有关的基因 突变，使SRY调控的基因脱离SRY作用，导致睾 丸分化异常
病因——核型：嵌合体
• 1、单合子性染色体镶嵌：
– 受精卵在有丝分裂时性染色体不分离或丢失 – 往往产生45，X0 / 46，XY – 两组细胞系起源于同一个祖细胞
与性分化有关的基因——SRY基因
• 1990年Sinclair发现，命名为“性别决定区
域Y基因”，即“SRY基因” • 位于Y染色体短臂末端，序列高度保守 • 仅在睾丸中表达，且表达时间在性分化之 前 • SRY基因决定睾丸分化，诱导睾丸组织产生， 与性别决定有关
与性分化有关的基因——其他基因
• Ogata、 Washburn、 Bennett分别发现X染
色体、17号染色体、9号染色体上存在影响 睾丸分化基因 • McElreavey提出性别决定可能是以SRY基因 为主，常染色体、性染色体上多个基因协 调参与的调控模式
病因——核型：46，XX
• 1、X-Y交换学说
– 在精子中X与Y染色体发生重组，使SRY基因移 位到X染色体上，形成X-SRY精子 – 受精后产生XX-SRY合子，使某些细胞表达SRY基 因的活性，诱导睾丸组织产生 – X-Y交换的结果是产生46，XX男性（80%）或46， XX真两性畸形（10%）
真两性畸形的诊断与治疗
一、人的性别异常
人的性别
• 人的性别可有6种分类
– 染色体性别：XY XX – 性腺性别： 睾丸 卵巢 – 内外生殖器性别： • 输精管、附睾、前列腺、阴茎、阴囊 • 输卵管、子宫、阴道、阴蒂、大小阴唇 – 性激素性别：雄激素 雌激素 – 社会性别：男性 女性 – 心理性别：个人的性格、行为、性欲等
• 46，XY
– 注意鉴别男性假两性畸形
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断——性腺组织学检查
• 是确诊为真两性畸形的最终依据 • 开腹探察、性腺活检术 • 经腹腔镜性腺活检术
五、真两性畸形的处理原则
基本原则
• 争取早期诊断，早期治疗 • 合理的性别选择 • 手术治疗
– 性腺切除术 – 外生殖器再造手术
• 性激素治疗 • 随访和心理治疗
– 女性：阴蒂、阴唇成型术、阴道成型术，乳房 增大术等 – 男性：子宫、输卵管切除术（阴道可不切除）， 阴茎再造、阴囊再造及睾丸假体植入术，乳房 切除术等
治疗——性激素治疗
• 保留部分性腺组织者，根据其血浆性激素
水平，可适当补充性激素 • 完全性腺切除者，应予完全性激素替代治 疗
治疗——随访和心理治疗
病因——核型：46，XX
• 2、其他基因突变
– 性别决定可能是以SRY基因为主，常染色体、 性染色体上多个基因协调参与的调控模式 – 若参与性别调控的某个其他基因发生突变而自 行表达，且表达不完全，导致睾丸发育不全， 则产生无X-SRY的真两性畸形
病因——核型：46，XY
• 1、SRY基因点突变、移码突变或基因缺失
治疗——手术治疗
• 1、性腺切除术
– 女性：切除所有睾丸组织，包括卵睾的睾丸端， 保留卵巢组织 – 男性：切除所有卵巢组织，卵睾应将一小片睾 丸组织和卵巢部分一起切除。留下的腹股沟睾 丸组织固定于阴囊 – 混合性卵睾、腹腔卵睾（恶变率1.9—2.6%）均应 全部切除
治疗——手术治疗
• 2、外生殖器再造术
性别异常的分类——吴阶平
• 遗传性别异常
– – – – – 性腺发育不全（Turner’s syndrome） 真两性体 混合性腺发育不全 曲细精管发育不全（Klinefelter’s syndrome） 性逆转征
• 性腺分化异常
• 性别表型异常
– 单纯性腺发育不全 – 睾丸缺如 – 女性假两性体 – 女性表型发育异常 – 男性假两性体
• 性别选择最主要依据外生殖器形态和心理
性别，同时参考性腺、染色体核型等 • 年龄较大或已至青春期患者，要结合其本 人和家属意愿，争取和社会性别一致 • 多数学者认为适合做女性抚养
– 塑造功能性阴道远比有功能的阴茎较容易 – 卵巢多发育较好，有生育可能；睾丸多发育不 良，很少有生育力 – 具有合适大小阴茎者可考虑做男性抚养
真两性畸形的核型
• 46，XX • 46，XY • 嵌合体
60% 20% 20%
46，XX / 46，XY 45，X0 / 46，XY 46，XX / 47，XXY ……
三、真两性畸形的病因
病因
• 不同核型的产生具有不同的机制 • 1、 46，XX • 2、 46，XY • 3、 嵌合体
X-Y异常交换学说 其他基因突变 SRY基因点突变、移码突变或缺失 其他基因突变 性单合子镶嵌：性染色体分裂时错误 非单合子镶嵌：受精卵融合、二次受精
种性腺组织，两种组织可分别在两侧或在 同一个性腺内（卵睾） • 外生殖器常具有不同程度的两性特点，大 都有长度不等的阴茎体，约3/4被当作男孩 抚养 • 在5岁前的确诊率仅有20%
真两性畸形的性腺表现型
• 一侧为卵睾，对侧为睾丸或卵巢
– 约占50%
• 一侧为睾丸，对侧为卵巢
– 约占30%
• 双侧均为卵睾
• “女孩”：
– 外生殖器有明显异常，具有“阴唇、阴蒂” – 腹股沟疝、腹股沟包块、疝中可有子宫
临床表现——青春期
• “男孩”：
– 乳房发育（约94.5%） – “月经来潮”或“周期性血尿”（约50%） – 其他第二性征女性表现，如：声调、皮下脂肪 丰富等
• “女孩”：
– 阴蒂肥大、大阴唇状如阴囊、无阴道或阴道婴 儿型 – 闭经或周期性腹痛 – 其他第二性征男性表现，如：胡须、喉结等
治疗——早期诊断、早期治疗
• 5岁前的确诊率仅有20% • 在18个月之前改变性别对心理影响不大；
年龄超过2岁半之后改变性别会引起严重的 心理问题 • 注重对新生儿进行会阴部检查
– 外生殖器有明显异常 – 男新生儿有隐睾、尿道下裂、阴茎过小等 – 女新生儿有腹股沟疝、腹股沟包块、阴蒂肥大 等
治疗——合理的性别选择
真两性畸形的外生殖器表现型
• 男性型
– 都伴有不同程度的尿道下裂，多数有隐睾（易
误诊为单纯尿道下裂合并隐睾）
• 女性型
– 都伴有阴蒂肥大、大阴唇发育不良如阴囊皮肤
• 混合型
– 介于不同程度的男性、女性之间
真两性畸形的内生殖器表现型
• 内生殖器的发育程度不一，多数患者发育
成不全子宫（单角子宫、仅有子宫体等），仅10% 子宫正常 • 阴道多表现为婴儿型，部分阴道缺如 • 约50%患者有前列腺存在
• 肛门或阴道指诊
• 观察尿道口、阴道或尿生殖窦
– 注意其相互关系，必要时用内窥镜
– 有无子宫颈、子宫及前列腺
诊断——影像学检查
• 经阴道逆行造影
– 可见阴道、子宫、一侧输卵管
• 排尿性尿道造影
– 可显示尿生殖窦和阴道袋
• B超、CT
– 了解性腺的存在、位置
诊断——内分泌检查
• 尿17-酮类固醇
性别异常的分类——Shearman
• 染色体水平
• 性腺水平
– Turner’s syndrome、X染色体的嵌合与缺失等 – 真两性畸形、真性腺发育不全等
• 终末器官抵抗 • 女性雌雄间性
– 雄激素受体缺损、睾丸女性化等
– 先天性肾上腺皮质增生、外源性雌激素等
性别异常的分类——新方法
• 性染色体异常
• 睾酮、双氢睾酮（DHT）
– 真两性畸形水平正常 – 降低见于睾酮或DHT合成障碍所导致的男性假 两性畸形
诊断——染色体核型检查
• 染色体核型异常可高度提示，但不能确诊
为真两性畸形 • 嵌合体型 • 46，XX
– 注意鉴别女性假两性畸形
异导致
– 46，XX 和 46，XY
四、真两性畸形的诊断
诊断
• 临床表现 • 专科体检 • 辅助检查
– 影像学检查 – 内分泌学检查 – 染色体核型检查 – 性腺组织学检查
临床表现——幼儿期
• “男孩”：
– 外生殖器有明显异常，均具有长度不等的“阴 茎体” – 均有不同程度的尿道下裂 – 半数患者伴有隐睾和疝，疝中可有性腺
• 随访
– 对保存性腺者，应长期随访，注意有无相反性 腺残留或性腺肿瘤发生
• 心理治疗
– 社会性别、心理性别的再塑
• 性激素与功能异常
– 雄激素过多，雄激素缺乏，雄激素功能异常
性别异常与肿瘤
• 肿瘤在发育不全的睾丸中最为多见 • 肿瘤的类型多样，以生殖细胞来源为多见 • 肿瘤最多见于XY单纯性腺发育不全
二、真两性畸形
真两性畸形（True hermphroditism）
• 真两性畸形指体内同时存在卵巢和睾丸两
– – – – – – – – – 先天性卵巢发育不全（Turner’s syndrome） XO/XY性腺发育不全 超雌（47，XXX） 曲细精管发育不全 真两性畸形（如46，XX/47，XXY等） XY单纯性腺发育不全 XX单纯性腺发育不全 睾丸退化 真两性畸形（染色体正常，性腺为真两性）
• 性腺发育异常
– 约占20%
卵睾（Ovotestes）
• 卵睾指在同一性腺中，蒹有睾丸和卵巢组
织。一般在两种组织间有明显分界 • 在真两性畸形中是最常见的性腺类型 • 卵睾体内的卵巢组织通常多于睾丸组织， 多数位于正常的卵巢位置 • 若睾丸组织多于卵巢组织，则卵睾位置多 下降，位于腹股沟、阴囊或阴唇处 • 卵睾内卵巢组织正常发育，而睾丸组织有 不同程度的发育不良
• 2、非单合子性染色体镶嵌：
– 受精卵融合、二次受精 – 往往产生46，XX / 46，XY – 两组细胞系起源于不同的祖细胞
真两性畸形根据病因分类
• 性染色体表型异常
– 嵌合体（45，X0 / 46，XY等）
• 性染色体表型正常，实质异常
– 46，XX
-SRY和
46，XY
• 性染色体表型、实质均正常，其他基因变
性别的影响因素
• 性染色体是决定性别的根本因素。性染色
体决定性腺性别；性腺决定激素性别、生 殖器性别（表型） • 生殖器的发育也与常染色体有关，受遗传 因素、激素水平影响 • 心理性别、社会性别也与社会环境、教育 等因素有关
性别异常
• 生殖器官表现不为典型男/女生殖器官，或
与其染色体、性腺的性别不符，称为性别 异常 • 大多数属于先天性病变，但少数情况与后 天性因素有关（产生激素的肿瘤）
高度提示真两性畸形的临床表现
• 外生殖器非男非女 • 存在一侧或双侧隐睾，尤其是隐睾合并尿
道下裂 • 青春期男子乳房发育 • 青春期出现周期性血尿、周期性腹痛或原 发性闭经
诊断——专科体检
• 阴囊、大阴唇、腹股沟区包块的触诊
– 质地柔软、界限清楚、有压痛可能是睾丸 – 质地较硬、表面呈结节状可能是卵巢 – 一端软、一端硬可能是卵睾
– SRY基因无功能，导致睾丸分化过程受阻
• 2、其他基因突变
– X染色体、常染色体上与性别分化有关的基因 突变，使SRY调控的基因脱离SRY作用，导致睾 丸分化异常
病因——核型：嵌合体
• 1、单合子性染色体镶嵌：
– 受精卵在有丝分裂时性染色体不分离或丢失 – 往往产生45，X0 / 46，XY – 两组细胞系起源于同一个祖细胞
与性分化有关的基因——SRY基因
• 1990年Sinclair发现，命名为“性别决定区
域Y基因”，即“SRY基因” • 位于Y染色体短臂末端，序列高度保守 • 仅在睾丸中表达，且表达时间在性分化之 前 • SRY基因决定睾丸分化，诱导睾丸组织产生， 与性别决定有关
与性分化有关的基因——其他基因
• Ogata、 Washburn、 Bennett分别发现X染
色体、17号染色体、9号染色体上存在影响 睾丸分化基因 • McElreavey提出性别决定可能是以SRY基因 为主，常染色体、性染色体上多个基因协 调参与的调控模式
病因——核型：46，XX
• 1、X-Y交换学说
– 在精子中X与Y染色体发生重组，使SRY基因移 位到X染色体上，形成X-SRY精子 – 受精后产生XX-SRY合子，使某些细胞表达SRY基 因的活性，诱导睾丸组织产生 – X-Y交换的结果是产生46，XX男性（80%）或46， XX真两性畸形（10%）
真两性畸形的诊断与治疗
一、人的性别异常
人的性别
• 人的性别可有6种分类
– 染色体性别：XY XX – 性腺性别： 睾丸 卵巢 – 内外生殖器性别： • 输精管、附睾、前列腺、阴茎、阴囊 • 输卵管、子宫、阴道、阴蒂、大小阴唇 – 性激素性别：雄激素 雌激素 – 社会性别：男性 女性 – 心理性别：个人的性格、行为、性欲等
• 46，XY
– 注意鉴别男性假两性畸形
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊断——性腺组织学检查
• 是确诊为真两性畸形的最终依据 • 开腹探察、性腺活检术 • 经腹腔镜性腺活检术
五、真两性畸形的处理原则
基本原则
• 争取早期诊断，早期治疗 • 合理的性别选择 • 手术治疗
– 性腺切除术 – 外生殖器再造手术
• 性激素治疗 • 随访和心理治疗
– 女性：阴蒂、阴唇成型术、阴道成型术，乳房 增大术等 – 男性：子宫、输卵管切除术（阴道可不切除）， 阴茎再造、阴囊再造及睾丸假体植入术，乳房 切除术等
治疗——性激素治疗
• 保留部分性腺组织者，根据其血浆性激素
水平，可适当补充性激素 • 完全性腺切除者，应予完全性激素替代治 疗
治疗——随访和心理治疗
病因——核型：46，XX
• 2、其他基因突变
– 性别决定可能是以SRY基因为主，常染色体、 性染色体上多个基因协调参与的调控模式 – 若参与性别调控的某个其他基因发生突变而自 行表达，且表达不完全，导致睾丸发育不全， 则产生无X-SRY的真两性畸形
病因——核型：46，XY
• 1、SRY基因点突变、移码突变或基因缺失
治疗——手术治疗
• 1、性腺切除术
– 女性：切除所有睾丸组织，包括卵睾的睾丸端， 保留卵巢组织 – 男性：切除所有卵巢组织，卵睾应将一小片睾 丸组织和卵巢部分一起切除。留下的腹股沟睾 丸组织固定于阴囊 – 混合性卵睾、腹腔卵睾（恶变率1.9—2.6%）均应 全部切除
治疗——手术治疗
• 2、外生殖器再造术
性别异常的分类——吴阶平
• 遗传性别异常
– – – – – 性腺发育不全（Turner’s syndrome） 真两性体 混合性腺发育不全 曲细精管发育不全（Klinefelter’s syndrome） 性逆转征
• 性腺分化异常
• 性别表型异常
– 单纯性腺发育不全 – 睾丸缺如 – 女性假两性体 – 女性表型发育异常 – 男性假两性体
• 性别选择最主要依据外生殖器形态和心理
性别，同时参考性腺、染色体核型等 • 年龄较大或已至青春期患者，要结合其本 人和家属意愿，争取和社会性别一致 • 多数学者认为适合做女性抚养
– 塑造功能性阴道远比有功能的阴茎较容易 – 卵巢多发育较好，有生育可能；睾丸多发育不 良，很少有生育力 – 具有合适大小阴茎者可考虑做男性抚养
真两性畸形的核型
• 46，XX • 46，XY • 嵌合体
60% 20% 20%
46，XX / 46，XY 45，X0 / 46，XY 46，XX / 47，XXY ……
三、真两性畸形的病因
病因
• 不同核型的产生具有不同的机制 • 1、 46，XX • 2、 46，XY • 3、 嵌合体
X-Y异常交换学说 其他基因突变 SRY基因点突变、移码突变或缺失 其他基因突变 性单合子镶嵌：性染色体分裂时错误 非单合子镶嵌：受精卵融合、二次受精
种性腺组织，两种组织可分别在两侧或在 同一个性腺内（卵睾） • 外生殖器常具有不同程度的两性特点，大 都有长度不等的阴茎体，约3/4被当作男孩 抚养 • 在5岁前的确诊率仅有20%
真两性畸形的性腺表现型
• 一侧为卵睾，对侧为睾丸或卵巢
– 约占50%
• 一侧为睾丸，对侧为卵巢
– 约占30%
• 双侧均为卵睾
• “女孩”：
– 外生殖器有明显异常，具有“阴唇、阴蒂” – 腹股沟疝、腹股沟包块、疝中可有子宫
临床表现——青春期
• “男孩”：
– 乳房发育（约94.5%） – “月经来潮”或“周期性血尿”（约50%） – 其他第二性征女性表现，如：声调、皮下脂肪 丰富等
• “女孩”：
– 阴蒂肥大、大阴唇状如阴囊、无阴道或阴道婴 儿型 – 闭经或周期性腹痛 – 其他第二性征男性表现，如：胡须、喉结等
治疗——早期诊断、早期治疗
• 5岁前的确诊率仅有20% • 在18个月之前改变性别对心理影响不大；
年龄超过2岁半之后改变性别会引起严重的 心理问题 • 注重对新生儿进行会阴部检查
– 外生殖器有明显异常 – 男新生儿有隐睾、尿道下裂、阴茎过小等 – 女新生儿有腹股沟疝、腹股沟包块、阴蒂肥大 等
治疗——合理的性别选择
真两性畸形的外生殖器表现型
• 男性型
– 都伴有不同程度的尿道下裂，多数有隐睾（易
误诊为单纯尿道下裂合并隐睾）
• 女性型
– 都伴有阴蒂肥大、大阴唇发育不良如阴囊皮肤
• 混合型
– 介于不同程度的男性、女性之间
真两性畸形的内生殖器表现型
• 内生殖器的发育程度不一，多数患者发育
成不全子宫（单角子宫、仅有子宫体等），仅10% 子宫正常 • 阴道多表现为婴儿型，部分阴道缺如 • 约50%患者有前列腺存在
• 肛门或阴道指诊
• 观察尿道口、阴道或尿生殖窦
– 注意其相互关系，必要时用内窥镜
– 有无子宫颈、子宫及前列腺
诊断——影像学检查
• 经阴道逆行造影
– 可见阴道、子宫、一侧输卵管
• 排尿性尿道造影
– 可显示尿生殖窦和阴道袋
• B超、CT
– 了解性腺的存在、位置
诊断——内分泌检查
• 尿17-酮类固醇
性别异常的分类——Shearman
• 染色体水平
• 性腺水平
– Turner’s syndrome、X染色体的嵌合与缺失等 – 真两性畸形、真性腺发育不全等
• 终末器官抵抗 • 女性雌雄间性
– 雄激素受体缺损、睾丸女性化等
– 先天性肾上腺皮质增生、外源性雌激素等
性别异常的分类——新方法
• 性染色体异常