破除以药养医

破除“以药养医”如何可能？

2012年10月30日22:28:50

分类：未分类

从浙江遂昌、桐乡等六县市开始的县级公立医院改革，是公立医院改革向正确方向迈出的第一步，也是很温和的一步。公立医院开始“摸着石头过河”的改革路程。

公立医院当前的一个显著体制弊病是“以药养医”,即卖药收益成为医院和医生的主要收入来源,通俗讲就是医院和医生主要靠卖药赚钱来养活自己。“以药养医”在公立医院药品购销和处方行为上主要有以下体现：（1）医疗费用中，药品费用比重很高，全国平均在45%左右，从能够找到的资料看是世界上药占比最高的国家；尽管医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等发展水平国家中属于偏低水平，但药品费用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的国家之一。（2）药品价格越高，购销量越大；（3）药品供货商针对医院的返利现象普遍存在；其中药品采购款回款周期长达6-12个月，相当于药品供应商长期向医院提供一笔无息贷款，这实际上是一种隐性返利；（4）回扣现象普遍存在，由此导致的过度用药、滥用药现象很严重。

需要指出的是，所谓“以药养医“的养医收益，绝不止政策规定的那15%的药品加价。如果医院的毛利只有这15%，“以药养医”的说法就根本不能成立。要知道，即便是摆地摊的菜贩子，卖青菜的毛利率也不止50%。医院的药品收益除了这公开的15%药品加成之外，还有约为30%左右，是以隐性返利和回扣形式存在的。因此，真正废除“以药养医，”不仅要取消15%的加成，还要消除那30%的暗箱利益。

一、市场经济大环境下的公立医院

导致“以药养医”的直接原因是价格管制导致的医药价格扭曲。政府人为压低医疗服务价格使得医疗服务收费不足以维持医院运营，医院不得不通过卖药的高额收益来弥补医疗服务收费的不足。公立医院能够这样做，制度前提是其在医疗服务市场上拥有行政垄断地位，从而能够低价买药、高价卖药。

必须指出的是，价格管制导致的医药价格扭曲仅仅是导致“以药养医”的直接原因。产生“以药养医”体制的根本原因是公立医疗机构主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容，是整个经济体制已经是市场经济体制的大环境下，又坚持公立医疗机构主导医疗服务供给导致的体制扭曲。具体来说，市场经济体制下，公立医院垄断医疗服务供给，不可能维持由财政全额供养公立医院的体制。公立医院必须自谋收入、自负盈亏，但同时又不能建立一种规范透明的营收体制和收入分配制度。

首先，中国今天的经济体制总体上是市场经济体制，医疗行业显然不能把自身孤立在这样一个市场化环境之外。不管是政府还是公立医院自身，很大程度上已经不可能用计划手段来配置医疗资源。其中最为关键的是医生这种医院最为核心的资源。中国今天已经基本形成了一个人力资源市场。这是今天的公立医院和计划经济时代的公立医院面临的最大外部环境差异。计划经济时代，医疗资源包括医生这种人力资源，都是通过行政调拨。哪怕你是在北京、上海这样的大城市中的大医院工作的医生，政府安排你去三线你就必须去三线，给你确定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，个人基本没有选择余地，也没有自谋职业自我发展的可能。而对于今天的公立医院来说，这种资源获得方式已经没有可能。尽管还受国有事业编制身份约束，但是今天的医生事实上已经拥有了很大的就业自主权和与之相配套的讨价还价能

力。今天公立医院所面对的医生，早已不是计划经济时代那个想安在哪里就安在哪里的螺丝钉了，而是拥有了较强讨价还价能力、具有独立人格的人力资本。医生人力资本市场已经基本形成，医生价格的市场发现机制业已形成。各个层级医院、各个层级医生、不同类型的手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，报酬该是多少，都已经有了尽管并不完全公开、但相当标准、得到业内普遍认可的市场价。有了这个价格就意味着有了市场，就意味着已经形成了医生价格发现机制。

换句话说，医生这种人力资本已经很大程度上是市场化配置了，医生已经是按市场价格获得报酬，公立医院所面对的已经是一个市场化的人力资本供求环境。

人力资源市场的形成，事实上至少在高考这个环节就开始发挥作用，就开始决定性地引导着高考生的专业选择。如果我们不承认医生劳动的市场价值，不让一个协和医科大学毕业的医学博士年薪达到30-50万，它产生的第一个效应就是一流的人才将不再报考医学院，我们也就得不到一流的医生。换句话说，身处市场化大环境中，医生人力资本必须按市场原则支付价格，必须按照市场化机制进行配置。如果政府不允许公开规范地按市场化方式支付价格，它就无法保证医疗资源的供给能够满足市场需求，抑或医疗机构只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市场化的价格。

其次，市场化改革带来了城乡居民收入水平的提高，平均说来国人生活水平已经超过温饱水平，同时收入差距明显拉大，中国已经出现了一个很大规模的中高收入群体。收入水平的提高导致医疗需求的急剧提高，同时医疗需求呈现个性化和多样化特征，收入差距扩大进一步放大了医疗需求的这种个性化和多样化。与此同时，中国的人口分布特征和疾病谱也发生了显著变化，中国逐步进入老龄化社会，而疾病也由感染性疾病为主转向慢性病为主。这些因素导致国人对医疗服务的量和质都提出了更高的要求，同时亦呈现多样化和个性化特征。显然，由于行政配置资源所必然具有的反应迟钝、配置扭曲和效率低下，政府主导加公立垄断体制远远不能满足这种急剧扩大、同时又具有显著个性化和多样化特征的医疗需求。

从根本上讲，和公务员提供的公共服务完全不同，医疗服务在消费上具有明确的排他性和竞争性，因此不管有人如何想把它界定成公共品，医疗服务本质上就是私人产品，就是具有清晰的市场价格的私人产品。无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化的价格去购买医生服务，在城乡居民收入水平达到小康以后，在人们由于支付能力越来越高从而对健康和生命越来越重视以后，愿意支付市场化价格购买医生服务的人数越来越多，从而市场需求越来越大。自然，医生也愿意通过向这些需求者提供医疗服务来获得更高的收入，医生服务价格的形成就越来越顺畅和规范化，这是政府无论采取何种管制措施都不可能消除的事情，说到底，世界上最没法禁止的就是这种“有人愿买、有人愿卖”的事情。在这种情况下，即便政府不承认医生是提供私人产品的市场主体，市场也会以隐性的方式，比如红包、回扣、黄牛倒号，给医生服务支付市场化价格。政府管制并不能消除医生服务的私人产品特征，当然也不可能消除有关医生服务的市场交易，以及医生获得市场化收入，但是政府管制却大大增加了交易成本，在加重患者经济负担的同时，又降低了医生实际获得的收入。

二、公立医院垄断与价格管制相互绑定的必然性

一方面，在控制市场准入的情况下，控制医疗服务价格成为必然。因为控制市场准入意味着现有公立医疗机构获得垄断地位，若允许自由定价则形成的垄断价格必然高于平均成本，医疗机构获得垄断租，这是政府不愿看到的。所以，不改变公立医院的行政垄断地位，就很