急性肺损伤的机械通气治疗

UIP的位置
• 跨肺压 35～50cmH2O
– 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
• 肺容积的85～90％ – 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
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正常肺陡直段的容量
• TLC=5000ml
• FRC=5000×40%=2000ml
• UIP=5000×90%=4500ml • UIP-FRC=2500ml
CSF
t
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通气模式
• 首选自主性模式：PSV或PAV – 可用于多数患者 • 指令性模式：定压为主 – 低氧血症较严重的患者 • 反比通气：定压为主 – 顽固性低氧血症 • BIPAP通气 – 可取代指令性通气和反比通气 www.niuwk.com 牛牛文库文档分享
• 肺泡毛细血管膜损伤 • 间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷 – 显著影响气体交换
间质部
肺泡毛细血管膜
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ALI－实变肺泡
• 肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤 • 间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体 – 显著影响气体交换
间质部
肺泡毛细血管膜
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机械通气的作用
• 改善通气
• 改善换气
• 缓解呼吸肌疲劳 • 改善呼吸道分泌物引流
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P－V曲线
V UIP
N
ALI
FRC
LIP
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P
陡直段的特性
• 压力和容积的变化呈线性关系 – 容积显著增大、压力轻度升高 • 人工气道机械通气 – 气压伤发生的机会少 – 对循环功能的抑制轻 – 呼吸做功少 • 面罩机械通气 – 动态死腔小 – 漏气少 – 胃涨气的机会少 • 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 • 是自主呼吸和机械通气的适宜部位 www.niuwk.com 牛牛文库文档分享
ALI病例改变
• 双肺弥漫性病变 • 重力依赖性 – 前部：正常肺组织约30％ • 无需机械通气 – 中部：陷闭肺组织20~30% • 需要机械通气 – 后部：实变肺组织30~40% www.niuwk.com 牛牛文库文档分享 • 不能机械通气
陷闭肺区
• 吸气期肺泡开放充满气体 – 进行气体交换 • 呼气期肺泡萎陷不含气体 – 不能进行气体交换 • 呼气期的间歇性分流
陷闭肺区的特点
• 间歇性分流
• 切变力损伤
• 肺循环阻力增加
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分流
• 实变区：持续性 • 陷闭区：间歇性 – 顽固性严重低氧血症
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切变力
• 直线运动 曲线运动
切变力＝△V/△t
法向力
法向力＝跨肺压
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急性肺损伤治疗的最终目的
• 维持组织的足够的氧供 – 适当的心输出量(合适的MV) – 适当的血容量(白蛋白)
– 足够的血红蛋白(100~140g/L)
– 适当的氧合(SaO290%)
www.niuwk.com 牛牛文库文档分享 • 避免MV对肺组织的进一步损伤
允许性高碳酸血症(PHC)
pH
intracellular
通气模式
• 首选自主性模式：PSV或PAV – 可用于多数患者 • 指令性模式：定压为主 – 低氧血症较严重的患者 • 反比通气：低压为主 – 顽固性低氧血症 • BIPAP通气 – 可取代指令性通气和反比通气 www.niuwk.com 牛牛文库文档分享
呼吸机联接方式
• 无创性经(鼻)面罩通气
– 大部分患者
• 气管插管机械通气
– – – – – – – 面型不配或面罩通气依从性差的患者 气道分泌物过多 一般情况较差 咳嗽反射较弱 通气不稳定 生命体征不稳定 无创性通气无效的患者
• 气管切开机械通气 www.niuwk.com 牛牛文库文档分享 – 插管超过或预计超过1周者
肺循环阻力增加
• 陷闭区和实变区：静脉血 – 反射性肺血管收缩 • 肺循环阻力增加
• 肺动脉压力增加
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P－V曲线
V UIP
Βιβλιοθήκη Baidu
N
ALI
FRC
LIP
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P
通气压力的选择－定压通气
• 维持适当的低压 – 等于或稍高于LIP – 8～12cmH2O(或10～15cmH2O) • 降低分流量 • 降低肺循环阻力 • 减少切变力损伤 • 控制高压 – 低于UIP – 小于35cmH www.niuwk.com 牛牛文库文档分享 2O
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正常肺P-V曲线的特点
• 两段一点 – 陡直段、高位平坦段和高位拐点 – 陡直段容积超过2000ml
• 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP
– PEEP=3~5cmH2O
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ALI机械通气
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正常肺陡直段的容量
• 实际TLC=1/3预计TLC • FRC降低
• 陡直段容量约1250ml
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呼吸形式
• 适当潮气量：正常8～10ml/kg • 高流速 • 快：控制通气25～30次/min
自主呼吸< 40次/min
• 吸呼气时间比：1:1.5左右
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正常肺泡－毛细血管结构
•
毛细血管 间质部 肺泡 肺泡毛细血管膜
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ALI－早期
• 肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在 • 间质轻度水肿－影响气体交换
间质部
肺泡毛细血管膜
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ALI－间质水肿期
高位平坦段的特性
• 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 – 容积轻度升高、压力显著增大 • 人工气道机械通气 – 气压伤发生的机会显著最多 – 对循环功能的抑制作用显著增强 – 呼吸做功显著增加 • 面罩机械通气 – 动态死腔大 – 漏气多 – 胃涨气的机会多 • 避免在此位置进行机械通气 www.niuwk.com 牛牛文库文档分享