汶川地震伤员腹腔空腔脏器损伤诊治经验

汶川地震伤员腹腔空腔脏器损伤诊治经
验
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作者：龚加庆，曹永宽，张国虎，薛刚，张林，王培红【摘要】总结我院收治汶川地震伤员空腔脏器穿孔的诊治经验，发现：（1）症状体征非常隐匿；（2）腹腔穿刺为最简单可靠的诊断手段；（3）腹腔探查必须彻底。

【关键词】地震伤空腔脏器损伤诊治
5.12汶川地震后，截止5月19日24时，我院共接诊伤员2320人，收治伤员1760人，其中消化道穿孔8例，均进行了手术探查，效果满意，现报告如下。

临床资料
1 一般资料本组8例，男性5例，女性3例；年龄35～78岁，平均52岁。

胃穿孔1例，小肠穿孔7例。

仅1处穿孔者3例，多处穿孔5例，最多穿孔者3处；穿孔多较小，直径约0.5～1.0cm，仅1例伤后8小时就诊患者探查发现中段小肠横断伤。

均具有合并伤，其中颅脑外伤3例，多发性骨折4例，胸外伤1例，肝破裂1例，
脾破裂1例，多处皮肤裂伤3例。

就诊时以腹痛为主者5例，可忍受，1例腹痛难忍，以腹胀为主者2例，伴轻度腹痛。

手术时间为伤后9～94小时，平均52小时。

术后伤口感染2例。

2 诊治本组有7例以腹腔穿刺确诊，均急诊在全麻下行剖腹探查术，术中依次反复探查，不遗漏任何一个脏器，其中1例肝破裂患者行肝修补术，胃肠穿孔者行修补术，术中大量温热水反复冲洗腹腔，并在肝下和盆腔放置通畅引流。

另1例于5月12日当晚因出血性休克行剖腹探查术，术中发现脾破裂、小肠横断伤，行脾脏切除、小肠部分切除，术后第3天因患者腹痛、腹胀不缓解且生命体征恶化再次剖腹探查，发现中段小肠遗留2处小的破口，行修补术。

3 结果本组8例均治愈。

其中1例术后伤口感染，愈合缓慢，恢复期转外地继续治疗，另1例伤口感染者经换药后2周伤口痊愈。

讨论
1 症状及体征隐匿地震致腹部外伤的损伤机制多为瞬间重物撞击、腹腔振荡和长时间的重物挤压。

我院接收后送的此组患者时间为8～92小时，主要表现为腹部胀痛，多以下腹部为主，疼痛呈持续性且可以忍受，其中有2例主要表现为腹胀，腹部明显膨隆，轻度压痛，无明显腹肌紧张，局部轻度反跳痛，平片提示有肠梗阻征象。

1例患者因腹痛难忍伴腹腔内出血于5.12日当晚在野战车上行剖腹探查、脾脏切除、小肠部分切除，术后患者血压平稳，但呼吸一直比较急促，30～45次/min，心率120次/min左右，体温37～
38℃。

腹部无明显腹膜刺激征，仅略膨隆，肠鸣音不能闻及，腹腔引流管引流液也仅80ml/d，较清亮。

该患者因术后体温、脉搏、呼吸均呈上升趋势，经反复讨论，考虑腹腔残留感染的可能性较大，故于术后58小时再次探查，发现小肠中段相隔约50cm有两处黄豆大小穿孔，腹腔内仅少量肠内容物，且已经包裹完整。

我院收治的此批地震中消化道穿孔患者症状和体征均不典型，原因如下：（1）送达我院伤员均超过8小时，典型的消化道穿孔较易确诊，在一线医院可及时诊治；（2）穿孔患者术后确诊多为非常小的穿孔，外漏消化道液比较少，周围脏器及网膜及时包裹，症状相对较轻，体征也不典型，文献也有类似报道［1］；（3）多为多发伤，一线分诊时轻微的腹痛易被忽略，对腹腔空腔脏器损伤的重视程度不够，医院也往往因为繁重的救治任务对症状和体征不典型患者容易忽视。

2 腹腔穿刺为最简单、可靠的诊断手段我院于5.12后3天收治地震伤员近2000人，伤员多，医务人员少，工作量极大，对伤员做比较详细、彻底的检查难度非常大。

对疑似腹腔空腔脏器损伤患者的检查，腹腔穿刺为最简单、可靠的诊断手段［2，3］。

本组8例腹穿7例阳性，为我们及时手术提供了最可靠的依据。

穿刺方法如下：（1）腹腔穿刺点为移动性浊音处，上下左右不限；（2）穿刺针多选用10ml注射器，该注射器针头较长且细，有利于穿刺；（3）穿刺进腹后缓慢轻轻抽吸，且可以将针头旋转方向，绝不可大力抽吸，
因注射器负压太大可能很快使针头与肠管贴壁。

只要腹腔内有少量积液者应该有阳性发现；（4）腹胀、肠梗阻患者不是腹腔穿刺的禁忌，最关键是患者穿刺时体位，我们一般采用头高脚底约30°斜坡卧位，再结合左右侧卧，找好穿刺点；（5）腹腔穿刺必须有耐心，一旦怀疑有消化道穿孔的可能性存在，可多点穿刺，或分时段穿刺。

3 手术中彻底探查地震时腹部伤不同其它伤型，腹腔受挤压或撞击时可能造成腹腔内实质器官和空腔脏器多处破裂、穿孔，因此手术探查时如仅满足于1处的阳性发现，就有可能遗漏其它穿孔部位。

本组8例空腔脏器穿孔共有14处，平均1.75处，最多穿孔3处，除1例为小肠横断伤，其余穿孔约黄豆大小。

小肠浆膜层严重破损有12处，平均1.50处。

因此探查时必须按顺序依次反复探查以避免漏误诊。

【参考文献】
［1］蒋兵.外伤性小肠破裂117例诊治分析［J］.中国中西医结合外科杂志,2006,12(4):368-369.
［2］郝能福.腹部外伤98例诊治分析［J］.中国实用医药,2008,3(2):72-73.
［3］马永胜,刘建萍.腹部闭合性损伤117例诊疗分析［J］.中国误诊学杂志,2007,7(30):7332.。