2016年第二急诊护理不良事件总结

• 夜班
•
﹀
• 白班
• 三级 • ﹀ • 二级
不良事件总体原因分析
人员因素
上班注意力不集 中或责任心不强
环境因素
风险意识、无 菌观念不强
未严格三查七对
轮转护士对科室环 境不熟悉
巡视、宣教不到位
三个病区轮班
上报不完全
病区繁忙、患 者安全意识差
电脑及平车故障
无菌物品的设置
督查及奖惩不到 位
培训力度不够 各体系人员管 理不统一
1
严格执行三查八对。夜间一人值班，可 与医生或患者核对
2
加强护士的“慎独”意识
3
加强科内纪律管理，严禁严重脱岗、串岗、玩忽职 守等违纪现象
4
护士长落实科室不良事件和责任人进行持续效果评价， 并针对性的给于处理措施
5
加强落实科室分层培训，把握每月学习日时 间，提高学习质量。
6
加强带教管理，提高带教质量，从而提高护理 团队质量。制定实习带教激励机制，奖惩结合。
人员结构
学历构成
发生时间
主管护师：1人
.护师1人 •护士：8人， •其中新护士1人， 轮转护士1人 •1名轮转护士发 生多起不良事 件
•中专护士：1人 •大专护士：8人 •本科护士：1人
•白班：8例 •晚班：12例
2016年第二季度急诊不良事件总结
• 低年资
• 轮转护士
• ﹀
• 高年资
•
﹀
• 本科护士
3、部分护士工作习惯不好，没有养成随用随盖，随拔随分离毁行的习惯，甚至 觉得没有检查，做不做无所谓。
4、注射室护士人力不足，有时一下拔5-6名患者的针，针管混杂一团，分离时易刺 伤，有时还未来得及分离就有患者急着换药拔针。 5、收取医疗垃圾的工作人员把分离好的针管混在一起处理，有些护士觉得没有必 要再分离了。 6、护士长督查不够，或发现不良习惯时没有及 时督查到人，对于部分屡犯不改的 护士惩戒不到位。
总 体 原 因 分 析
用物因素
管理因素
代表性不良事件的分析与改进
1、4月16日白班急诊室醉酒患者坠床事件 2、5月10日白班注射室患儿输液不反应（输 液渗漏） 3、两起血液标本采集错误
（Ａ、标本瓶错误 Ｂ、血常规标本凝固）
4、第二季度三室消毒隔离问题
（A、碘伏未加盖 B、针管未分离）
一、急诊室醉酒患者坠床
原 因 改 进
1、责任护士对醉酒等坠床高风险患者防预 性不够，与支助工人及 家属交接不到位。 2、急诊时忙时闲，特别是中夜班时段会出 现医务人手不足的情况。 3、急诊转运平车陈旧，功能不完善或性能 损坏。 4、管理责任及值班人员对急诊器械检查、 维护、交班不到位。
1、加强跌倒坠床高风险人群的管理，提高 护士和患者家属的警惕性。 2、加强急诊转运器械的性能维护，及时检 查及维修。条件允许下再逐步更换性能 更佳的设备。 3、繁忙时段，急诊护士及时请求二三楼支 援，护士长根据情况可弹性排班。 4、护士长定期检查值班护士的交接情况及 各急诊器械的性能。
3、对于已发生渗漏的患者，根据情况 3、患儿烦躁，患儿家属安全意识不足， 做出正确处理。 关注度不够或任由患儿乱动，缺乏 照看技巧。
三、两起血标本采集错误
原因分析
1、当班护士职责履行不到位，对工作 和病人欠缺责任心。 2、护士为严格执行查对制度，并对基 础护理知识和操作规范不熟悉。
改进措施
1、加强低年资护士三基培训，熟练掌 握护基知识和规范操作流程，并切 实落实到位。 2、加强轮转护士科内岗位培训，选择 科室优秀护士进行指导。 3、加强夜查房，督查夜班护士工作职 责履行情况，对不良工作习惯予以 指正，影响恶劣者予以惩罚。

。
输液 不良反应
护患争吵
1
1
12.5％
12.5％
1
0
14.3％
0％
1
0
20％
0％
标本采集错误
摆药错误 消毒隔离 护理文书书写及三 签
1
1 2 2
12.5％
12.5％ 25％ 25％
1
1 1 3
14.3％
14.3％ 14.3％ 42.8％
0
0 1 3
0％
0％ 20％ 60％
发生护理不良事件的人员结构和时间
2016年第二季度急诊科 质量分析汇报
主要内容
1、2016 年护理不良 事件整体分 析 3、护理不 良事件防范 及持续改进 措施
2、代表性 护理不良事 件具体分析
2016年护理不良事件整体分析
分类

项目
4月份
件 数 8 件 百 分 比
5月份
件 数 7 件 2 5 百 分 比
6月份
件 数 5 件 1 4 百 分 比
二、注射室患儿输液渗漏
1、原因分析
1、护士宣教及巡视力度不够，注射及 巡视时未向家属反复强调患儿输液 照看要点，对躁动及易渗不 合作的 注射患儿未经常巡视排查。 2、注射室时忙时闲，在班护士脱岗或 岗位职责履行不到位，偶尔存在人 力不足情况致巡视力度不够。
2、改进措施
1、加强注射宣教，加大巡视力度，重 点对象重点观察。预防并及时发现 渗漏情况。 2、各班护士履行好各自职责，护士长 加强巡视监督，严禁渎职及脱岗等 违纪现象。
。
二级 事件分级 三级
3 5
37.5％
28.5％
20％
62.5％
71.5％
80％
5年以下 责任人工作年限
6
75％
5
71.5％
4
80％
5年以上
2
25％
2
28.5％
1
20％
2016年护理不良事件整体分析
分类 4月份 件 数 8 坠床 1 百 分 比 12.5％ 件 数 7 0 5月份 百 分 比 0％ 件 数 5 0 6月份 百 分 比 0％
3、
4、
近端原因
列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、
设备因素、可控制及不可控制的外在环境 因素、其他因素)； 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及 发生该事件最直接相关的原因。 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树” 和“推移图”等工具来找出近端原因。
源自文库
根本原因
从系统因素中筛选出根本原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而 再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、 资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及 沟通系统)；
7
加强品管圈的学习和应用，科内对常见护理问题 成立品管圈，相互监督学习，护士长定期对品管 圈进行指导和评价，优秀者予以奖励。
8
鼓励科室不良事件逐级主动上报，科护理质量 小组共同讨论后进行处理，隐瞒不报者给于严 惩。科室逐步摒弃“家丑不外扬”的陈旧思想。
附：
效果评价
1、 2、
该护士未发生类似事件 科室未发生类似事件 双人核对执行良好 还有没有待进一步完善的措施

免罚与处罚


对于主动上报不良事件的科室或责任人， 根据给病人造成的后果，经护理部讨论减 轻或免于处罚 对隐瞒不报被发现或被其他人报告者，将 予严厉处罚
5、改良科室无菌操作用物，(如：将病区碘伏可换成 60ml连盖装，既方便开关也不会因为未使用完就过期而 浪费；一次性独立包装碘伏棉签等.)减少污染、浪费等。
一次性独立包装碘伏棉签，有 效期，有效期2年 （淘宝零售价0.18/支） 适用于急救车
医用碘伏60ml/瓶，有效期2年（淘宝零售价2.5元/瓶），用于注射時皮 肤消毒，适用于病区。
3、护士对留观室工作职责及流程不熟 练掌握，存在流程不当或职责欠缺 等现象。
4、护士长对日常的护理不良行为只是 指正批评，而个别护士自律性太差 ，并不足以让其警醒。
四、第二季度消毒隔离问题
原因分析 1、护士无菌观念不强，或急诊抢救繁忙，使用完毕后未及时加盖，事后又遗忘。 2、碘伏瓶盖开启后容易掉落遗失，有些护士觉得整瓶碘伏扔掉可惜就继续使用。
四、第二季度消毒隔离问题
1、增强护士的无菌观念，加强慎独精神的培养，无论有 没有人监督，无论他人有无遵循，自己严格遵循无菌原 则和操作规范。

改 进 措 施
2、加强督查，规范护士行为，履行好本班职责，一旦发 现不良护理行为，立即责其改正，据情况追责。 3、灵活调度，当护理人员不足时，及时反馈护士长，调 度支援。 4、规范医疗垃圾处置行为，避免工作人员误伤和对医院 的不良影响。