髌骨骨折详解

膝关节正侧位X线片有助于确定有无骨折及骨折的类型。当怀 疑有纵行骨折或骨软骨骨折时应拍髌骨轴位像。
诊断
根据临床表现及X线所见，即可明确髌骨骨折的诊断。骨折诊 断明确后，应判断伸肌支持带损伤的程度，以有利于选择治疗 方法。
如果骨折移位大于或等于5mm，则提示伸肌支持带大部分已 断裂。如骨折移位小于5mm，并能主动完全伸直膝关节，则说 明伸膝装置未受明显损伤；如不能完全伸直则提示同时有不同 程度的损伤。进行膝关节穿刺抽血后注入局麻药，有助于上述 检查的实施。
治疗
对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力 争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活 动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。
影响髌骨骨折预后的因素有二：
①髌骨关节面复位不佳，不平滑；如环形固定或U形钢丝固 定的固定力不够坚强，在活动中不易保持关节面复位；如固定 偏靠前部，则可使关节面骨折线张开，愈合后易发生髌股关节 炎。②内固定不坚强者，尚需一定时间外固定，如髌骨骨折愈 合较慢，则外固定时间需长达6周以上，关节内可发生粘连， 妨碍关节活动。
ห้องสมุดไป่ตู้发症
3.髌骨骨折延迟愈合或不愈合 髌骨骨折骨不愈合发生率低， 为2.4%～4.8%。治疗：
对无症状或症状轻微采用非手术治疗，虽然骨折不愈合，但 是患膝功能尚可，对于有明显症状的患者采用手术治疗，根据 具体情况做切开复位张力带钢丝固定，髌骨部分切除，髌骨全 切除，术后大部分患者功能明显改善。
其他辅助检查
治疗
2.手术治疗 (1)适应证： 髌骨骨折超过2～3mm移位，关节面不平整超过2mm，合并 伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗。其治疗目的是： 恢复关节面形状，修复伸膝装置并牢固内固定，以允许早期 活动。 (2)手术入路： 髌前横弧形切口，弧顶在髌骨下极下1mm～1.5cm，两侧至两 侧侧方中点，此切口，能充分显露折块，骨折复位及修复伸肌 扩张部和滑膜撕裂。根据皮肤擦伤情况，亦可采用膝正中纵切 口或髌旁外侧切口。切开皮肤及皮下组织向远近端分离，显露 髌骨前面，股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部。
髌骨骨折通常按照骨折位置、骨折后的外形及移位的程度进 行分类。
1.无移位的髌骨骨折 (1)无移位的横形骨折。 (2)无移位的粉碎性骨折。 2.有移位的髌骨骨折 (1)髌骨中1/3横形骨折。
临床表现
(2)髌骨上或下极横形骨折。 (3)有移位的粉碎性骨折。 (4)纵行骨折。 (5)骨软骨骨折。 横形骨折最为常见，约占所有髌骨骨折的50%～80%，大多 发生于中1/3或下级；粉碎性骨折占30%～35%；纵行骨折及骨 软骨骨折最少见，占12%～17%。纵行骨折常因直接暴力作用于 髌骨的一侧关节面而引起。骨软骨骨折通常发生于青少年，并 且常在创伤性髌骨脱位或半脱位时合并发生。
2.间接暴力 股四头肌突然猛力收缩，超过髌骨的内在的应力 时，则引起髌骨骨折。骨折多为横形，移位明显，但很少呈粉 碎性，伸肌支持带损伤严重，不能主动伸直膝关节。
临床表现
髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性， 约为2∶1。
髌骨骨折后常发生膝关节肿胀积血，髌前可见皮肤擦伤及皮 下血肿，压痛明显，有移位的骨折可触及骨折间隙。被动活动 时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。
治疗
通过扩张部的撕裂口，彻底清除关节内血肿及碎骨块。用两把 大的巾钳将骨折块复位，通过扩张部，触摸关节面，经反复调 整巾钳位置，达手摸关节面平整，即将巾钳暂固定，根据骨折 情况，采用内固定，最后修复扩张部。
(3)手术内固定种类及选择(图1)：
髌骨骨折的内固定有多种，总的可分为两类，一类行内固定 后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固 定。笔者以新鲜尸体膝关节做成髌骨横行骨折，在实验机上行 多种内固定生物力学试验，得到股四头肌对髌骨的拉力及股骨 的作用力(表1)。
髌骨骨折
大头医生
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英文名称
fracture of patella
别名
patellar fracture；膝盖损断
类别
骨科/四肢损伤/膝部创伤/髌骨骨折与伸膝装置损伤
ICD号
S82.0
概述
髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。在伸 膝活动中，髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%， 尤其在伸直膝关节的最后10°～15°时，髌骨的作用更显重要。 髌骨骨折后如处理不当，将会严重影响膝关节的活动，甚至造 成终生残疾。
并发症
1.创伤性髌股关节炎 常由于原发损伤重或关节面复位后不平 整所致。表现膝关节疼痛，X线片显示关节间隙变窄，关节周 围骨密度高。对症状轻患者可理疗和非甾体类抗炎止痛药，对 于年轻顽固难治的疼痛，可行胫骨结节抬高术。
2.髌骨再骨折发生率1%～5%，由于在骨愈合后短期内，股四 头肌腱控制膝关节稳定作用尚未完全恢复，加之髌骨内固定不 够坚强，膝关节置动时间不足，当患者锻炼或行走时，在保护 不充分的情况下，患膝突然腿打软，股四头肌猛力收缩，造成 再骨折，若骨折后骨块分离大，髌旁腱膜组织撕裂，仍需切开 复位内固定。
由于髌骨切除后可导致永久性的膝关节功能受限，伸膝力量 减弱，并可引起股四头肌萎缩。因此，髌骨骨折后应尽量保存 髌骨的完整，不主张进行髌骨切除。髌骨与股骨内外髁的前方 形成髌股关节，髌骨骨折后应尽量恢复关节面的平整，以减少 创伤性髌股关节炎的发生。
病因
直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折。
发病机制
1.直接暴力 由于髌骨位置表浅，且处于膝关节的最前方，因 此而极易受到直接暴力的损伤，如撞击伤、踢伤等。直接暴力 导致的髌骨骨折有时会合并同侧的髋关节后脱位。骨折多为粉 碎性，移位较少，伸肌支持带很少损伤。因此，患者尚能主动 伸直膝关节。
治疗
这就是有些病例采用环形固定或U形钢丝固定治疗效果不佳的 原因。因此，髌骨骨折的治疗原则应当是，关节面复位平滑， 内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早。
治疗方法：
1.非手术治疗——石膏固定 此法适用于无移位髌骨骨折，骨 折移位较少，关节面不平整轻(分离＜3～4mm；关节面不平＜ 2mm)，伸肌支持带损伤者，不需手法复位，抽出关节内积血， 包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位4～6周。在此期 间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。