心衰诊疗规范080530

心痛宁加味方对临床症状的改善；中医证候总疗效；心绞痛疗效以及心电图缺血状况的改善均优于复方丹参片对照组；能显著降低血浆ET含量；提高血浆NO含量水平。从以上前期研究表明此方剂能显著降低血浆ET含量,逆转心肌重构，提高血浆NO含量水平,调节二者平衡。本专科长期应用此方治疗痰瘀交阻型心衰，具有了较好的疗效和安全性。
适合患者：
轻、重度左心功能不全（左室射血分数>30%），病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。
流程：
心脏评估——康复前教育——中药结合康复运动
方法：
参加运动程序以前要对病人做各种应有的检查，而且定期复查（一般为3个月）。包括①分级运动试验测定。②心脏彩超测定心功能（主要是左室射血分数）。③观察运动前后6min内步行距离，制订运动方案，采用步行训练。最初1周内进行步行训练，开始5-10min,每运动2-3min休息1min，靶心率比立位休息心率多10-20次/min,开始几天不超过休息心率5-10次/min。具体见简化二阶段心衰运动康复程序（见附表4）。在病情稳定、功能储备量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价患者的一般情况，调整治疗方案，不能耐受者退出。患者运动时应有监护人，以确保安全。如运动前负荷试验未诱发低血压、明显的心电图改变或心律失常，患者经指导后可在家中完成治疗方案。
参照Lee氏（N.Engl.med1982,306:699）于1982年根据临床与X线改变所制定计分系统
显效:
治疗后证候积分减少≥75％。
有效:
治疗后证候积分减少在50％－75％。
无效:
治疗后证候积分减少＜30％。
加重:
治疗后积分超过治疗前积分。
4.4生活质量改善评定标准：
采用明尼苏达心衰生活质量调查表（明尼苏达大学，1986）
水肿甚者，加车前子、大腹皮、泽泻、冬瓜皮、猪苓
xx短少者，加xx、泽泻
气短声弱、气虚甚者，人参加量、加黄芪等
辨证使用中成药：
参麦注射液：50毫升用5%葡萄糖250毫升稀释后使用，一日一次生脉注射液：50毫升用5%葡萄糖250毫升稀释后使用，一日一次参附注射液：50毫升用5%葡萄糖250毫升稀释后使用，一日一次心宝丸：1—5粒，一日三次
3.1.2痰瘀交阻证
主证：
心悸气短，咯白痰或痰黄粘稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰
鸣，舌暗淡或降紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：
活血化瘀、化痰通络
方药：
xx痹汤加减（院内协定方）
当归9g、丹参9g、红花9g、瓜蒌12g、薤白9g、檀香6g、厚朴9g、川芎9g、桔梗9g等。
加减：
喘甚者重用葶苈子,可加炙麻黄、细辛、炙桑皮
①可改善心功能，减轻相关症状。②提高病人实际生活能力及生活质量。③在心衰患者的体能恢复中显示出明显优势，是慢性心力衰竭康复治疗的有效辅助药物。目前此项研究为新疆自治区科委“十一五”重大专项课题。
3.3心衰综合xx疗法
运动康复在促进心力衰竭的康方面作用已被证实。目前，中医药应用的研究可大大丰富康复医学。中药能从改善心肌收缩力,改善心脏泵血功能,改善冠脉血流量,改善全身循环,利尿等各个不同的侧面发挥作用,以期达到改善心脏泵血功能，从而达到心衰康复的外周效应和中心效应目的。我科自2003年起辨证应用芪红颗粒、宁心通痹汤结合康复治疗对心衰患者进行综合康复治疗。
疗效评价：
脾肾阳虚一般出现在重度或急性加重期心衰患者，本专科根据长期临床观察研究发现本证是急性加重期心衰的主要证候类型之一。传统经验及大量文献报道以真武汤加减治疗本型，具有了较好的疗效和安全性。
3.2特色制剂
3.2.1xx痹汤：
活血化瘀、化痰通络，以治疗心悸气短，咯白痰或痰黄粘稠，胸脘痞闷为主。每次5粒，一日三次
质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代或脉沉细无力。
治法：
益气活血、xx水
方药：
芪红汤加减（院内协定方）
黄芪15g、红景天9g、桂枝9g、葶苈子12g等
加芎
气虚甚者，加党参、xx、人参、白术
水肿甚者，加xx、大腹皮、泽泻、猪苓
便秘者，xx蒌仁、火麻仁
辨证使用中成药：
补气脉通片（院内制剂）：
2.痰瘀交阻：
居室要求常通风换气，营造安宁、温馨的休养环境。注意摄入清淡、营养丰富、易于消化的食物。忌食过快过饱，忌烟酒、浓茶、咖啡、辛辣刺激及肥甘厚味之品，宜新鲜蔬菜、热粥热饮等，忌寒凉性食品。生活起居要有规律，保证充足的睡眠和规律的作息，适当补充水分，养成正常排便习惯，避免久卧久坐，卧床者要勤翻身，预防血栓形成。要加强口腔和皮肤护理，预防感染。
生活质量评定标准:
xx心衰生存质量表计分
1.3临床表现：
因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。
1.4实验室检查：
血、尿、便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、脑纳肽检测、凝血功能、甲状腺功能等；
1.5其他检查：
心电图、心脏彩色多普勒超声，胸片，腹部超声、动态心电图等。
5.中医辩证施护：
1.气虚血瘀：
居室应朝阳，光线充足，温暖安静。宜食具有补气之食品。如瘦肉、鱼类、淡菜等。忌食动物油及内脏。避免久卧久坐，预防血栓形成，避免肺栓塞。并应随四时气候变化而及时增减衣被，以防外邪乘虚而入。加强病情观察，如出现胸闷、心痛等情况时，应立即通知医生做好抢救应急准备，以防心脏停搏。
4．疗效评定标准：
4.1心功能疗效判定标准：
按心功能分级纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)方法判定。显效:
心衰基本控制或心功能提高2级以上者。
有效:
心功能提高1级，但不足2级者。
无效:
心功能提高不足1级者。
恶化:
心功能恶化1级或1级以上。
总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
4.2中医证候疗效判定标准：
每日三次，每次4片；
补心气口服液：
每次10毫升，一日三次
参麦注射液：30毫升用5%葡萄糖250毫升稀释后使用，一日一次通心络胶囊：
每次3粒，一日三次
疗效评价：
气虚血瘀证一般出现在心衰稳定期患者。根据临床研究发现本证是慢性稳定性心衰的主要证型之一。本专科长期应用芪红颗粒治疗气虚血瘀心衰，并进行了疗效观察。2005年曾选取70慢性心衰患者随机分为治疗组(35例)和对照组(35例)，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用中医辨证施治芪红汤。2个月后观察疗效。结果显示两组治疗后心功能较治疗前有明显改善，治疗组总有效率85.7%较对照组的60.6%为高，差异具有显著性(P<0.05)；而显效率(28.57%)则高于对照组(14.29%)(P<0.05)。治疗前后在心率、左心室射血分数方面治疗组与对照组均有效(P<0.05)，6min步行试验治疗组病人与对照组比较有统计学差异(P<0.05)，但两组比较无统计学差异(P>0.05)。结论表明芪红汤具有不同程度降低基础心率、提高左心室射血分数的作用，观察6min步行试验，硝酸脂类药物及利尿剂的停减率，中医证候积分，Boston心力衰竭诊断标准积分，各组治疗前后比较，均较治疗前明显改善，它能提高病人实际生活能力及生活质量，并且在心衰患者的体能恢复中显示出明显优势，具有较好的疗效和安全性，值得临床推广应用。
参照xx医药科技出版社
2002年5月第一版〈〈中药新药临床研究指导原则〉〉中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则制定。
显效:
主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70％。
有效:
治疗后证候积分减少≥30％。
无效:
治疗后证候积分减少＜30％。
加重:
治疗后积分超过治疗前积分。
4.3心衰症状体征计分法评分标准：
3.1.3急性加重期
脾肾xx
证候：
下肢微肿，腰以下为甚，胸闷胸痛，神疲乏力，腹胀便溏，腰部冷痛酸重，小便短少，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或弱。
治法：
xx助阳、利水消肿
方药：
芪红汤合xx汤加减
黄芪15g、红景天9g、炮附子6g、白术15g、茯苓12g、芍药12g、泽泻9g、葶苈子12g、干姜6g
加减：
血瘀甚者，加川芎、桃仁、红花
2.鉴别诊断：
2.1气短
两者同有呼吸异常，心衰发作时主要表现为呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。相同点是：
两病同为呼吸异常；不同点是：
心衰以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；而气短则呼吸微而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，可平卧。
3.2.2芪红颗粒：
益气活血，温阳利水，适用于气虚血瘀型心衰的治疗。
疗效评估：
前期研究表明，芪红颗粒均有不同程度降低基础心率、提高左心室射血分数的作用，观察6min步行试验，硝酸脂类药物及利尿剂的停减率，中医证候积分，Boston心力衰竭诊断标准积分，各组治疗前后比较，均较治疗前明显改善，说明以益气温阳为主要功效的芪红颗粒在对心衰患者的中西医结合康复治疗中具有以下作用：
疗效评估：
此药为院内制剂，是乌鲁木齐市科学技术计划重点攻关项目研究的临床新药，可根据临床症状辨证使用。前期研究结果表明：
宁心通痹方治疗组对冠心病心绞痛患者的临床症状改善、中医症候总疗效、心绞痛疗效及心电图缺血状况的改善均优于复方丹参片对照组；动物实验中，该方对大鼠实验性急性心肌缺血有明显的改善作用，能降低大鼠心律失常的严重程度，有效缩小心肌梗塞范围。该药对心电图的改善和心绞痛的缓解都有显著疗效,与对照组比较具有显著性差异，且能显著降低血浆ET含量、提高血浆NO含量水平。本专科长期运用此制剂取了较好的疗效，具有良好的安全性。
《中药新药临床研究指导原则（2002年版）》和《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》（中华人民共和国国家标准GB/T16751.1－1997）
1.2xx诊断标准：
执行中华医学会心血管病学分会制定的《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》（
2007年12月）
心功能判定标准：
按纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法判定
3.脾肾阳虚：
宜安置在单人向阳房间，室温宜偏高。病人宜食营养丰富易于消化、低盐或无盐具有温阳补肾之食品。如桂圆、莲子、大枣、山药、鱼类、家禽、家畜等。控制进水量，中药宜浓煎，少量多次分服。宜温水泡脚，勤翻身，预防褥疮形成。
6.难点分析：
水肿甚者，加xx、大腹皮、泽泻、猪苓
便秘者，xx蒌仁、火麻仁、莱菔子等
辨证使用中成药：
xx痹胶囊：
每次5粒，一日三次
化痰脉通片：
每次3片，一日三次
通过住院病历回顾性分析，结合新疆地区地域气候、饮食习惯特点，痰瘀互阻为新疆地区慢性心衰常见证型。本方的前期研究将64例痰瘀互结型冠心病心绞痛患者随机分为心痛宁加味方治疗组33例,复方丹参片对照组31例,观察结果示：
心衰（慢性心力衰竭）中医诊疗规范
中医心衰病属西医慢性心力衰竭范畴，慢性心力衰竭是由于心脏结构异常或功能性疾病导致心室泵血和（或）充盈功能受损而引起的一组复杂的临床症候群，是多种心脏疾病自然发展的最终阶段和主要死亡原因，其发病率高，死亡率高，5年的存活率与恶性肿瘤相仿。
1.标准：
1.1中医诊断标准：
执行中医证候疗效判定标准：
2.2哮病
哮病多有先兆症状，发作前常有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。痰伏于肺是关键，每因外感，饮食情志，劳倦而诱发，是发作性的痰鸣气喘疾患，哮声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病，多属实证。
3.中医治疗
3.1内治法：3.1.1气虚血瘀证
主证：
心悸，气短，胸闷不适或胸部疼痛，神疲乏力，面色晦暗，唇甲青紫，舌
3.4外治法：
应用活血利水足浴方治疗慢性心力衰竭。中药足浴治疗依据中医辨证论治原则进行选配中草药煮液，药物离子透过皮肤、孔窍、穴位、反射区直接吸收，经过经络传导，进人血络经脉输布到全身进行综合调整或对病灶部进行调整，发挥药理效应。从现代医学机理来分析是通过皮肤粘膜的吸收作用及物理性刺激作用达到治疗效果。活血利水足浴方是把预防-保健-治疗-康复同时叠加在一起的综合性措施，它是比单纯治疗临床效果更好的一种方法，且社会回归性好，从中药外治法探讨出一条治疗心力衰竭的道路，并希望为中西医结合治疗心力衰竭提供一个新思路，新方法。该法具有运用方便，易于接受，操作简单，取材容易，能够直接观察，随时掌握等多种优点,便于推广，且疗效显著，副作用少，安全可靠，能够明显缓解心衰患者的临床症状，降低患者的住院经费，具有广泛的应用前景和社会效益。