11.28桂枝加附子汤汤

一枚大概4.7g （3枚一两） 7.5g（半两） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升(200ml)。 本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。 西汉:一两13.8g 东汉:一两15.625g
《伤寒论》“辩可发汗病 脉证并治第十六” 说：“凡发汗，欲令手足俱周，时出似zeze然， 一时间许益佳，不可令如水流离。”清楚地指 出，汗要周遍，使手脚都见到汗，要出小汗， 微汗，还要使汗出持续一定的时间，也就是加 盖衣被保温发汗到一个时辰，一个时辰就是两 个小时左右。如果做到这三点，才较汗出透了， 才可以达汗出热退，脉静身凉。
胆巴，也俗称卤水，其 中含有大量的氯化镁、 氯化钠和金属离子。
临床上常见的附子：生附子、盐附子、白附片、黑顺片、 熟附子、淡附片 生附子：洗净，晒干 盐附子：较大附子，胆巴、盐、水混合后浸泡、沥干水后， 再浸，连续3天，捞起，暴晒。 白附片：中等的附子，胆巴，清水浸泡7天，煮约1小时， 捞出放清水浸泡，剥皮，再清水浸泡，晒至卷角，再晒或 烘至全干。 黑顺片：小个的附子，胆巴泡，放入锅里煮，清水浸泡， 不剥皮，捞出用红糖浸染呈黄黑色，蒸晒干或烘干。 熟附子：中等的附子，经胆巴水浸、煮、水漂、去皮及根 下端部分，切横片，经蒸、烘（晒）至全干即成。 淡附片：取盐附子，用清水泡，至盐分漂尽为度，与甘草、 黑豆加水共煮至透心，除去甘草、黑豆，烘（晒）。
思考三
*李士懋《平脉辨证 经方时方案解》
伤寒论里面阳虚者禁汗，为什么这个 方是阳虚还用桂枝将息法发汗呢？
柯琴说本证是离中阳虚，不能敛液，当用桂枝汤补心之阳， 阳密则漏汗自止，恶风自罢。坎中阳虚，不能制水，必加附 子以固肾之阳，阳回则小便自利，四肢自柔。
桂枝汤主要以温补心阳，附子温补肾阳为主。
桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草三两(炙)、生姜三两 (切)，大枣(擘)十二枚，附子(炮，去皮，破八片)一枚。
本卫阳虚，即阳中之阳虚，加之发汗过多，而阳亡于外
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难， 四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
太阳，发汗：病在太阳，固当发汗，然得微似有汗者佳； 遂漏不止：汗出越多，卫阳越虚，腠理不能固密，营阴随之外泄，出现伤阳损阴得结果。 （阳加于阴谓之汗） 其人恶风：汗多亡阳，玄府不蔽，风乘虚入，故复恶风； 小便难：过汗伤阳，津液亏少，化源不足，阳气被伤，气化无力导致； 四肢微急，难以屈伸：四肢轻度拘急，活动不灵，既有阳虚四肢筋脉失稳的因素，也有 阴液被伤，四肢筋脉失去阴液濡养的因素。 阴阳两虚的结果
此医案，弦细按之减。弦为减，按之减，阳弱之脉，细乃营血不足。 阳虚且营卫不足，予桂枝加附子汤。
何以恶风？ 应用此方必须 有表证吗？
2、有2种可能。 一种是大汗表证未解，仍有恶风，本方加附子扶正助阳解表；加炙甘草一 两，培中且制附子之毒，亦有扶正解表，且将息如桂枝汤，所以此方阳虚 外感亦可用。 另一种是并无表邪，乃因阳虚，肌表失护而恶风寒，此方可用。若阳虚不 在肌表，而在经、脉、筋、骨、或者阳虚在五脏六腑及其所属组织官窍， 则病变更为广泛，此方也可以用。
桂枝汤：所有都是甘味药，生津液，以固护津液为主，因为津 液一元论，包括阴和阳的功能，气化温煦推动濡养，桂枝汤中 芍药甘草汤也可以酸甘化阴，但是我认为这个方是偏向于固护 阳气为主的。
哪里的阳虚？
1、阳加于阴谓之汗。 2、汗为心之液；奉心化赤而为血，血汗同源。 3、《医宗必读》：“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗”。 4、《伤寒论》64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得 按者，桂枝甘草汤主之”。
生附子是温经通里寒，此经是指全身血脉，一吃下去，全 身血脉都会被打通。炮附子专门温肾阳的。肾阳不足，小 便就会清白，腰酸，遗精，脸色白黄得很虚弱。肾和膀胱 相表里，膀胱经是人身体中主表得最大得一条静脉，所以 炮附子除了温肾阳还能固表，所以一吃下去，皮肤毛孔马 上收起来，一滴汗也不流出去，汗马上止住。但是单纯吃 炮附子不行，必须加在桂枝汤中，靠桂枝得力量把炮附子 带到皮肤表面，才能发挥固表的作用。
桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草三两(炙)、生姜三两(切)， 大枣(擘)十二枚，附子(炮，去皮，破八片)一枚。 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。 本证既然属于阴阳两伤，但为什么只取助阳解表之法（加了一 枚附子）而不用补阴液呢？
本病重点在于阳虚不固，阴液虽有损伤，但阴液损伤缘于汗泄，汗泄缘于阳虚不固， 因此采用助阳解表法，助阳就可以固表，固表就可以敛汗，敛汗就是摄阴。 另一方面，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急救，何况阳生则阴长，阳气恢复， 气化功能正常，阴液就可以自行恢复。 陈渊雷：津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良 工治病不思津伤而虞阳之亡。
《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸， 头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。” 汗遂漏不止是阳中之阳虚，不能摄汗，所以恶风不除，变证有四肢拘急， 小便难，固用桂枝加附子以固太阳卫外之气。 汗出不解是阴中之阳虚，汗虽出而不彻，所以有发热不除，变证见头眩身 瞤之表，心下悸之里。固用真武汤壮坎中之阳虚。
附子
味辛，温：与现代认识相差较大，《药典》2015年版：“附子，味辛，甘，
大热。有毒。”辛温大热之品，温里散寒之功甚强，其“主风寒咳逆邪气”， 即取其温里散寒之功。《药典》2015年版规定附子常用量为3～15g。
附子
倪海厦云：附子就是玄武，这里的附子就是炮附子，附子 本身是再中药里最黑最咸的药，附子是乌头的根，平常三 年采收的就叫附子，是非常阳热的药，用其温肾阳以行水、 治水之功，名为玄武。附子入肾，生附子就是附子采收后， 用明矾泡一下，晒干就入药，有大毒，因为附子表皮上黑 黑的毛会黏在气管上，造成一直咳嗽，所以要刮皮，或者 用棉布包住。
思考二
同理，桂枝汤另一个症状：自汗 一可以是虚人感受风邪，风性清扬，可使肌表开疏而为汗。 一可以是非外感，未受风邪，营卫两弱，阴阳两虚，肌表失固而自汗。 伤寒论53、54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不 和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。
桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴，阴阳双补之轻剂，有外邪可以祛邪扶正，无 外邪，可以阴阳双补，固其正气。
以迷走神经为主表现：阿托品，对异位心律失常：利多卡因，两者都有，可两者同用。
李士懋桂枝加附子汤医案一则
朱某，女，20岁，学生。2002年11月17日初诊：自暑假即断续发热恶风寒，自汗， 体温在37.8℃，头痛，身倦，不欲食。脉弦细按之减。舌略淡，苔白，面色不华。 证属：阳虚，风客于外，营卫不和。法宜：温阳调和营卫。方宗：桂枝加附子汤主之。 桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生姜4片 大枣6枚 党参12克 炮附子10克 2剂，水煎服，3小时1煎。啜粥，温覆，取微汗。 2002年11月19日：药后未汗，已不恶风，体温：37℃，自汗，口苦。经行以日，腹无急 结。脉弦细按之减。舌尚可，苔薄白。 证属：少阳微结。方宗：小柴胡汤主之。 柴胡9克 黄芩7克 党参12克 生芪12克 半夏9克 生姜4片 大枣6枚 炙甘草6克 3剂，水煎服，药后告愈。
怎么煮？
1、煎煮时间长：大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证 明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明， 附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。(见吕 兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版179页)
2、配伍煮：附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低(见周 凤梧《古今药方纵横》，人民卫生出版社1987年1月版135页)。此三味配伍恰为《伤 寒论》中的四逆汤，故又称“张仲景附子配伍法”。
① 先有唇、手、足麻，之后出现流涎，手、足肌肉 痉挛、抽搐，胸闷，心慌心悸，头昏眼花，胃部 有烧灼感。 ② 继之出现恶心呕吐、烦燥，脉缓慢，神志呆滞， 呼吸困难，血压下降，言语障碍，大小便失禁。 ③ 进而出现昏迷，抽搐，呼吸暂停，严重者可因循 环、呼吸衰竭而死亡。
1、《伤寒论》20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难， 四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”服发汗之剂，是阳亡于外， 急当扶阳，固用桂枝加附汤以固之。
汗漏不止与大汗出、 汗出不解的区别？ 思考一
《伤寒论》第26条云：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解、脉洪大者， 白虎加人参汤主之。”服桂枝汤后，大汗出而大烦渴，是阳陷于里，急当 滋阴，故用白虎加人参汤和之。
桂枝加附子汤
－2018级针推专硕梁家彬
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难， 四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
条文解析 医案两则
方药解析 应用思考
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难， 四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）
仲景云：桂枝汤发汗，“当遍身漐漐，微似有汗者益 佳，不可令如水流漓，病必不除”。不但不除，反生 它患，或伤阳，或伤阴，或助热，或内传，过汗变证 不一。
应用指证： 何以小便难？ 何以四肢微急， 难以屈伸？ 当见何脉？
3、《素问· 灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出 矣。”阳虚，气化不利，则小便难，甚至尿闭，水肿鼓胀，水饮泛溢，又 可干于脏腑，溢于肌肤，为病亦广。 4、急乃拘急，筋挛而急，难以屈伸。筋之柔，必“气主煦之，血主濡之”。 本证阳既已虚，则筋失温煦而拘，难以屈伸。亦可挛痹痿厥转筋。阳虚不 煦，不仅引起肢体的筋挛，亦可引起脏腑的筋挛，而导致脏腑经脉的广泛 病变，此方也可以用。 5、仲景虽未明言，然据方测证，知为阳漐漐虚，其脉当见阴脉，脉或浮或 沉，或数或徐，或弦或细，必沉取无力或减。其舌当淡或嫩，若红暗或绛， 亦因阳虚血泣使然，不以热看。 6、临床上见阴脉，再见上述一症即可使用。 若有表邪，遵桂枝将息法，取正汗。若无表邪，可不加辅汗三法，温阳扶 正即可。温阳扶正后，若见正汗出者，属阴阳调和，不汗而汗，为广义汗 法。
附子
附子
《本草纲目》云：白附子乃阳明经药，与附子相似，故得此名，实非附子也。
白附子与附子的外形相似，但较附子小。 《中国药典》所指的白附子，系天南星科多年生草本植物独角莲的块茎。 产于河南的禹州，故又称禹白附。 产于东北，故又称关白附。 上海习称禹白附为鸡心白附，称关白附为竹节白附。 附子：性味大辛大热，有毒，入心脾肾经。功能回阳救逆，温中止痛，散寒燥湿。 白附子：性味辛甘温，有毒，入阳明胃经。功能祛风寒，逐寒湿，止痉止痛。
麻黄附子细辛汤：少阴阳虚而太阳表实。 附子温阳，扶正祛邪，细辛启肾阳，引领可直入少阴之寒，麻黄， 散太阳表之寒，从里达表而解。 桂枝加附子汤：少阴阳虚而太阳表虚，以桂枝汤调和营卫。
脉象区别：皆有阳虚，所以沉取皆无力。 麻附细在此基础上，有外寒所客，脉当弦拘紧而沉无力 桂枝加附子汤，营卫两虚，阳气虚弱，其脉缓或浮弱，沉取无力。