心律失常识别与处理
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心律失常的识别与处理
窦房结 结间束 房室 结
束支
普肯野纤维
希氏束
心律失常
定义:心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦 房结以外,激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导， 即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的 频率和（或）节律异常。
心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独 发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦 可持续累及心脏而衰竭。
⑵房性心律
p波形态与窦性不同
房性早搏
提前出现的P波,QRS正常，不完全代偿间隙
房性心动过速
P‘波形态与窦P不同,心率常在100-150次/分之间。 P’波形态各异，P‘- P’、 P‘-R不等者称为多形性”或
“紊乱性”房性心动过速
心房扑动
房波规则,P波消失，代之以“F”波，“F”波在 II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过 0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比 例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。
病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。 以上3种心律失常首先除外药物性。
病窦综合症的心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏，窦房阻滞，伴或不伴房室阻滞 交界区逸搏心律 慢快综合症，快速性心律失常指房性快速性心律失常
处理
窦性心动过速 病因治疗 必要时可用-阻滞剂
束支折返性心动过速 心肌梗死后室速 尖端扭转性室速（LQT） Brugada综合征（RBBB伴V1-
V3导联S-T抬高） 不适当窦速 其他
心律失常的临床表现
变化多端
心悸、胸闷、头昏、喉头阻塞感, 晕厥、猝死
症状的严重性取决于
起病急缓 原有基础心脏疾病 心律失常对血流动力学的影响 值得指出的是心功能良好患者的早搏症状往往比心
阵发房颤：24小时之内，可以以控制心室率为主， 一般可自行转复；如未转复，24小时之后，尝试药 物转复。
持续房颤的心律转复
心律转复的条件 房颤<6月, 左房<50mm 除外导致房颤的原因
心律转复的方法 直流电转复:100J,同步。 药物转复：很少用。近来使用伊布利特有效。
持续房颤的窦律维持
心律失常的机制
激动起源异常
早搏和房速等
激动传导异常
房室结折返性心动过速 旁路折返性心动过速 房速,梗塞后室速
激动起源/传导异常
局灶房颤
心律失常的分类
根据节律
早搏
房性、房室交界性、室性
快速
窦房、房性、房室交界性、室性
缓慢
窦缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内、束 支、室内
心房颤动
P波消失,代之以“f”波，“f”波在V1和II导 较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR 绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出 现RR间期相等
房性心律失常
处理
房早:一般无需特殊处理；病因治疗；药物（钙阻 滞剂、β阻滞剂）
房速、房扑、房颤：病因治疗；控制心室率（钙阻 滞剂、β阻滞剂、洋地黄）；转复为窦律：药物（ 心律平、胺碘酮）,直流电转复。
血管迷走晕厥的特点
晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗 恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力
病史:基础心脏病
二尖瓣狭窄
房颤
心梗史、法四手术史
室速
Baidu Nhomakorabea亢
窦速、房颤
长QT综合症
尖端扭转
病史:诱发因素
药物史
支气管扩张剂（受体兴奋） H1阻滞剂（抗组胺） 酒类 过度使用咖啡类
运动:见于长QT患者 发作时间：如晚间发作房颤 环境：如长QT病人惊吓
功能差的更明显。
病史:心悸
心悸的定义:感受到令人不适的强烈、不 规则或快速心跳。
心跳重或心跳快 咽、颈、胸发堵或发胀感 心跳停顿感 心跳乱
病史:晕厥
心律失常晕厥的特点
突然、迅速、短暂、易造成意外 多不伴抽搐、咬伤、二便失禁
常见心律失常晕厥原因
心动过缓原因多为病窦、房室阻滞 心动过速原因多为室速
ECG Holter 晚电位 食道调搏 心腔内电生理
⑴窦性心律
P波规律出现,后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导 联和V1导联最高，Ⅰ、II、avF、v4-6导联P波直立，avr倒置。
心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速（甲亢，贫血、发 热，心功能不全，容量不足），心率低于60次/分时称窦性心动过缓（甲低，梗阻 性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血、药物），P-P或R-R间期的差值大于0.12s时 称为窦性心律不齐。
窦性心律的维持 药物 减少房早 消除房颤条件 药物+心房多点起搏 存在房内传导阻滞者 药物+房室顺序起搏 对有窦房结和房室界 功能障碍者效果好
注意:
若Ⅰ导为负,avr为正，应考虑 1、左右手反联 2、房性心律 3、右位心
窦性心律失常
窦性停搏:较正常PP间期显著长的间期内无P波发生,或P波与QRS波均不 出现。长PP间期与基础PP间期不成倍数关系。
窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。分为Mobitz I型及 II型。
窦性心动过缓(窦停） 病因处理 药物（阿托品、异丙肾上腺素） 起搏治疗
心动过缓
阿托品:
• 适应症：窦性心动过缓（Ⅰ）,交界区水平的房室传导 阻滞（Ⅱa），心室停搏
• 心肌梗塞时慎重使用 • 剂量：
——心室停搏：1.0mg静注，3～5分钟后重复 ——心动过缓：0.5～1.0mg静注 ——总量0.04mg/kg
体检注意
室上速患者不发作时心脏查体多正常 心脏查体正常不能除外室速 心脏查体不易发现部分患者存在的异常 年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患
者体征
心律失常诊断辅助手段
－发现心脏基础疾病
胸片 ECHO,TEE 核素 运动心电图 CTA 冠脉造影 MRI
心律失常诊断辅助手段
－确认心律失常性质
心律失常的分类
根据发生部位
室上性
窦性、房性、房室交界、房室旁路
室性
特发性:右室流出道、左室特发 无结构异常,可能和基因异常相关的 器质性心脏病伴发：心梗后、心肌病
快速心律失常的类型
窦房折返性心动过速 房速 房扑 房颤 房室结参与的阵发性心
动过速 右室流出道室速 左室特发室速
窦房结 结间束 房室 结
束支
普肯野纤维
希氏束
心律失常
定义:心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦 房结以外,激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导， 即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的 频率和（或）节律异常。
心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独 发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦 可持续累及心脏而衰竭。
⑵房性心律
p波形态与窦性不同
房性早搏
提前出现的P波,QRS正常，不完全代偿间隙
房性心动过速
P‘波形态与窦P不同,心率常在100-150次/分之间。 P’波形态各异，P‘- P’、 P‘-R不等者称为多形性”或
“紊乱性”房性心动过速
心房扑动
房波规则,P波消失，代之以“F”波，“F”波在 II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过 0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比 例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。
病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。 以上3种心律失常首先除外药物性。
病窦综合症的心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏，窦房阻滞，伴或不伴房室阻滞 交界区逸搏心律 慢快综合症，快速性心律失常指房性快速性心律失常
处理
窦性心动过速 病因治疗 必要时可用-阻滞剂
束支折返性心动过速 心肌梗死后室速 尖端扭转性室速（LQT） Brugada综合征（RBBB伴V1-
V3导联S-T抬高） 不适当窦速 其他
心律失常的临床表现
变化多端
心悸、胸闷、头昏、喉头阻塞感, 晕厥、猝死
症状的严重性取决于
起病急缓 原有基础心脏疾病 心律失常对血流动力学的影响 值得指出的是心功能良好患者的早搏症状往往比心
阵发房颤：24小时之内，可以以控制心室率为主， 一般可自行转复；如未转复，24小时之后，尝试药 物转复。
持续房颤的心律转复
心律转复的条件 房颤<6月, 左房<50mm 除外导致房颤的原因
心律转复的方法 直流电转复:100J,同步。 药物转复：很少用。近来使用伊布利特有效。
持续房颤的窦律维持
心律失常的机制
激动起源异常
早搏和房速等
激动传导异常
房室结折返性心动过速 旁路折返性心动过速 房速,梗塞后室速
激动起源/传导异常
局灶房颤
心律失常的分类
根据节律
早搏
房性、房室交界性、室性
快速
窦房、房性、房室交界性、室性
缓慢
窦缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内、束 支、室内
心房颤动
P波消失,代之以“f”波，“f”波在V1和II导 较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR 绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出 现RR间期相等
房性心律失常
处理
房早:一般无需特殊处理；病因治疗；药物（钙阻 滞剂、β阻滞剂）
房速、房扑、房颤：病因治疗；控制心室率（钙阻 滞剂、β阻滞剂、洋地黄）；转复为窦律：药物（ 心律平、胺碘酮）,直流电转复。
血管迷走晕厥的特点
晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗 恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力
病史:基础心脏病
二尖瓣狭窄
房颤
心梗史、法四手术史
室速
Baidu Nhomakorabea亢
窦速、房颤
长QT综合症
尖端扭转
病史:诱发因素
药物史
支气管扩张剂（受体兴奋） H1阻滞剂（抗组胺） 酒类 过度使用咖啡类
运动:见于长QT患者 发作时间：如晚间发作房颤 环境：如长QT病人惊吓
功能差的更明显。
病史:心悸
心悸的定义:感受到令人不适的强烈、不 规则或快速心跳。
心跳重或心跳快 咽、颈、胸发堵或发胀感 心跳停顿感 心跳乱
病史:晕厥
心律失常晕厥的特点
突然、迅速、短暂、易造成意外 多不伴抽搐、咬伤、二便失禁
常见心律失常晕厥原因
心动过缓原因多为病窦、房室阻滞 心动过速原因多为室速
ECG Holter 晚电位 食道调搏 心腔内电生理
⑴窦性心律
P波规律出现,后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导 联和V1导联最高，Ⅰ、II、avF、v4-6导联P波直立，avr倒置。
心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速（甲亢，贫血、发 热，心功能不全，容量不足），心率低于60次/分时称窦性心动过缓（甲低，梗阻 性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血、药物），P-P或R-R间期的差值大于0.12s时 称为窦性心律不齐。
窦性心律的维持 药物 减少房早 消除房颤条件 药物+心房多点起搏 存在房内传导阻滞者 药物+房室顺序起搏 对有窦房结和房室界 功能障碍者效果好
注意:
若Ⅰ导为负,avr为正，应考虑 1、左右手反联 2、房性心律 3、右位心
窦性心律失常
窦性停搏:较正常PP间期显著长的间期内无P波发生,或P波与QRS波均不 出现。长PP间期与基础PP间期不成倍数关系。
窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。分为Mobitz I型及 II型。
窦性心动过缓(窦停） 病因处理 药物（阿托品、异丙肾上腺素） 起搏治疗
心动过缓
阿托品:
• 适应症：窦性心动过缓（Ⅰ）,交界区水平的房室传导 阻滞（Ⅱa），心室停搏
• 心肌梗塞时慎重使用 • 剂量：
——心室停搏：1.0mg静注，3～5分钟后重复 ——心动过缓：0.5～1.0mg静注 ——总量0.04mg/kg
体检注意
室上速患者不发作时心脏查体多正常 心脏查体正常不能除外室速 心脏查体不易发现部分患者存在的异常 年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患
者体征
心律失常诊断辅助手段
－发现心脏基础疾病
胸片 ECHO,TEE 核素 运动心电图 CTA 冠脉造影 MRI
心律失常诊断辅助手段
－确认心律失常性质
心律失常的分类
根据发生部位
室上性
窦性、房性、房室交界、房室旁路
室性
特发性:右室流出道、左室特发 无结构异常,可能和基因异常相关的 器质性心脏病伴发：心梗后、心肌病
快速心律失常的类型
窦房折返性心动过速 房速 房扑 房颤 房室结参与的阵发性心
动过速 右室流出道室速 左室特发室速