继发性高血压筛查的时机与治疗

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附加
•HbA1C（FBG>5.6mM/L 或患糖尿病） •定量蛋白尿（尿蛋白+）
•尿钾、钠
•自测血压和ABPM
•超声心动图。 •Holter •颈动脉超声
•外周动脉/腹部超声。 •PWV •ABI
•眼底检查
高血压查因诊治流程
Day 1 初步检查
①常规、血生化、尿微量白蛋白等化验； ②超声心动图、胸片； ③无创动脉硬化监测、四肢血压、动态血压； ④ 睡眠呼吸监测（有中重度打鼾病史者）。
继发性高血压的筛查
1
初步排查
可疑患者
2
专科检查
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
3
精确诊断
确定 治疗方案
病史
1
a) CKD家族史（多囊肾）
b) 肾病、尿路感染、血尿、 滥用止痛剂（肾实质疾病）
c) 药物/化学物质的摄入， 如口服避孕药、甘草、甘 草次酸、血管收缩滴鼻剂、 可卡因、安非他命、糖/ 盐皮质激素、NSAID、 EPO、环孢素
❖ 继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高 血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这 比例正逐渐上升。
继发性高血压分类
• 肾实质性 • 肾血管性 • 肾外伤性
肾性
• 甲状腺 • 肾上腺 • 垂体 • 卵巢
内分泌性
• 睡眠呼吸暂停综合征
• 主动脉缩窄 • 动静脉瘘 • 主动脉瓣关闭不全
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension
实验室检查
3
常规 •血红蛋白、红细胞压积。 •空腹血糖 •TC、LDL-C、HDL-C、TG •血清钾，钠。 •血清尿酸。 •血清肌酐（估测GFR）。 •尿常规 •微量白蛋白尿 •12导ECG
European Heart Journal (2018) 00, 1–98
2018ESC高血压指南：STH筛查重点人群
STH筛查重点人群
年轻（<40岁）2级高血压患者或儿童时期出现任何级别高血压 长期血压稳定的患者突然出现急性恶化性高血压 顽固性高血压（见8.1节） 严重（3级）高血压或高血压急症（见8.3节） 存在广泛的高血压相关靶器官损伤 临床表现或生化指标提示内分泌性高血压或慢性肾脏疾病（CKD） 临床表现提示阻塞性呼吸睡眠暂停 症状提示嗜铬细胞瘤或有嗜铬细胞瘤家族史
d) 反复发作出汗、头痛、焦 虑、心悸（嗜铬细胞瘤
e) 发作性肌肉无力及抽搐 （醛固酮增多症）
f) 甲状腺疾病症状
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension
体格检查
2
•Cushing综合征体征 •神经纤维瘤病的皮肤改变 （嗜铬细胞瘤） •触诊肾脏肿大（多囊肾）。 •听诊腹部杂音（肾血管性高 血压）。 •听诊心前区或胸部杂音（主 动脉缩窄，主动脉疾病;上肢 动脉疾病） •上下肢血压差异（主动脉缩 窄，主动脉疾病，下肢动脉疾 病） •左右臂血压差异（主动脉缩 窄;锁骨下动脉狭窄）。
2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
2018ESC高血压指南：强调了2类SHT
1. 药物或其他物质引起的SHT 2. 基因相关的SHT
Day 2 针对性检查
①激素检查：RAAS系统（肾素、醛固酮）、血皮质醇、血儿茶酚胺， 24h尿苄肾上腺素、去甲肾上腺素、醛固酮、游离皮质醇； ②分计日夜尿量，24h尿蛋白定量，24h尿钾、尿钠； ③双肾+肾动脉+肾上腺CT； ④小剂量地塞米松抑制试验； ⑤对怀疑主动脉狭窄/夹层者行主动脉CT； ⑥眼底检查。
European Heart Journal (2018) 00, 1–98
2018ESC高血压指南：不同年龄段STH筛查重点
不同年龄继发性高血压发病率及常见病因
年龄分组
病因占比
常见病因
儿童（<12岁）
70-85%
肾实质性疾病 主动脉缩窄 单基因遗传病
青少年（12-18岁）
10-15%
肾实质性疾病 主动脉缩窄 单基因遗传病
青壮年（19-41岁）
5-15%
原发性醛固酮增多症 阻塞性睡眠呼吸暂 Cushing′s综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性疾病 动脉粥样硬化性肾血管病
老年人（>65岁）
5-10%
动脉粥样硬化性肾血管病 肾实质性疾病 甲状腺疾病
European Heart Journal (2018) 00, 1–98
睡眠呼吸疾病
机械性血流障 碍
• 脑肿瘤 • 脑外伤 • 自主神经功能异常
• 中毒 • 药物
• 妊娠期高血压 • 真性红细胞增多症 • 单基因性高血压
神经源性
外源性
其他
所有高血压人群均应 进行简单的继发性高
血压筛查
如果高度怀疑SHT， 再进行特殊检查
美国高血压指南新变化：强调SHT筛查
• All new patients with hypertension should be screened with a history, physical examination, and laboratory investigations, as recommended in Section 7, before initiation of treatment.
继发性高血压筛查的时机与治疗
目录
1. 继发性高血压定义和流行病学 2. 继发性高血压病因 3. 继发性高血压筛查时机与治疗
定义及流行病学
❖ 继发性高血压(secondary hypertension)
▪ 是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后， 作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。
出院后规律随访
①第3个月、第6个月各随访1次； ②此后每年随访1次。
Day 3&4 明确诊断
①对高度怀疑原发性醛固酮增多症者行确诊试验（盐水负荷试验、卡托普利试 验），对确诊原发性醛固酮增多症者行肾上腺静脉取血定位诊断； ②对肾动脉狭窄者行肾γ照相加开博通试验； ③对大动脉炎患者行主动脉PET-CT检查； ④对睡眠呼来自百度文库暂停伴重度低氧血症患者行试验性呼吸机治疗。