冠脉功能学现状与进展(完整版)

冠脉功能学现状与进展（完整版）

近年冠心病发病率呈逐年增加趋势，经皮冠状动脉介入治疗是冠心病诊治的重要措施，是否存在心肌缺血是决定冠心病治疗策略的关键。冠脉造影及腔内影像学技术（IVUS/OCT）仅能对病变的解剖学进行评价，但尚不能直接反映心肌缺血的程度，FFR、QFR等功能学评价方法及指标近年来进展迅速，为临床制定有效有益的治疗策略提供了依据。

1.冠脉最大充盈时血流量与基缐状态下血流量的比值(CFR)

临床上使用腺苷推注使冠脉扩张达最大血流量，通过热稀释法测量CFR。CFR的正常范围为3-5。临床上常用的CFR介值是2.0;检测到的CFR＜2.0时，提示病变会引起心肌缺血, 建议行介入治疗；但不同的研究得到的CFR介值存在差异，波动范围较大、重复性较差，这是由于CFR 的受到冠脉微循环、血流动力学等诸多因素影响，因此临床应用受到了极大限制。

2.冠脉血流储备分数FFR

FFR是目前公认的有创功能学评价指标、各大指南一致推荐的评判患者是否需要进行血运重建治疗的重要参考指标。FAME研究证实了FFR指导的PCI术与传统PCI术相比，能够显著降低2年随访的主要不良心血管

事件发生率，包括死亡以及再发心肌梗死事件发生率。目前临床上采用血管扩张药物像腺苷或且是三磷酸腺苷(ATP)从而得到最大血管充血反应，通过压力导丝可以检测冠脉狭窄病变远、近端的压力，从而得到FFR.正常血管FFR=1，不同研究的FFR介值也存在差异，DEFER的研究证实了，对FFR≥0.75的狭窄病变可以采用保守治疗，对FFR≥0.75的狭窄病变进行介入治疗，无明显临床获益。FAME 2的研究提示FFR＜0.8的狭窄病变进行介入治疗是必要的。因此在FFR介于0.75-0.8之间时，需要结合临床表现、心电图动态变化等来综合判断是否需进一步介入治疗。FFR的检测也具有其局限性，由于压力导丝操控性较差，有时难以通过迂曲、钙化等较为复杂的病变，同时可能会导致冠脉夹层从而增加手术风险及难度；由于需要应用腺苷等药物，因此存在腺苷过敏、哮喘、慢性肺阻塞等的患者不适宜行FFR检测。此外，还可能会导致患者出现胸痛、呼吸困难、房室传导阻滞等风险。

3.瞬时无波形比率iFR

在心脏舒张期的时，冠脉微循环阻力是最低而相对稳定的，此时检测病变远、近端压力之比，从而获得iFR,其效果与FFR相似,但无需使用腺苷等血管扩张药物，目前使用介值0.87~0.89作为是否行介入治疗的标准，与FFR≤0.80对应。iFR-SWEDEHEART研究、DEFINE-FLAIR研究均表明iFR≤0.89和FFR≤0.80指导的血运重建选择1年MACE事件率无明显差别，同时还能够缩短手术时间、避免药物相关不良反应。因此，iFR指导冠脉血运重建不劣于FFR指导冠脉血运重建，但其同意存在压力导丝操

控性较差，有时难以通过迂曲、钙化等较为复杂的病变，甚至导致冠脉夹层从而增加手术风险及难度的局限性。

4.定量血流分数QFR

QFR主要是利用两个不同体位的冠脉造影进行三维重建，通过血流影响、有创压來计算FFR, 无需使用血管扩张药物及压力导丝。QFR介值与FFR相同，FAVOR II 研究已经证实了QFFR技术在的有效性和可靠性，QFR和FFR相关性（r= 0.80, p < 0.001）和诊断一致性（mean difference: 0.009 ±0.068, I2 = 39.6）；目前在研的还有利用OCT/IVUS的图像进行三维重建进一步计算FFR的技术。这项技术同样存在其局限性：校准困难、对图像质量要求高、某些模糊病变、血管部位难以暴露清楚的病变导致无法计算。

5.非侵入性的评估血流储备分数FFRCT

FFRCT是以冠脉CTA获得冠脉三维图像为基础，再用计算机以专用的软件根据冠状动脉解剖学信息模拟冠脉血流情况，测算出模拟的FFR。DISCOVER－FLOW, DeFACTO和NXT等研究均已证实了FFRCT和有创FFR具有显著相关性。作为一种无创性检查，FFRCT能显著减少冠脉造影的比例，减少不必要的有创性功能学评估，有助于术前制定更为有效有益的手术策略，避免不必要的介入干预及其带来的额外风险。局限性：CT

伪影、血管钙化、金属支架影等可能会导致部分患者FFRCT测量不准甚至无法测量，且现有研究未涉及CABG及30d内罹患ACS的患者。

6.其他

静息状态跨病变压力比值（Resting Pd/Pa) ，Resting Pd/Pa是在不需要血管扩张药物下，狭窄病变远端和近端压力之比，目前使用介值0.92作为介指导的标准；造影剂诱导的跨病变压力比值（Contrast FFR）是注射造影剂后的狭窄病变远端和近端压力之比，Contrast FFR技术采用造影剂剂量为5～10ml，注射造影剂后冠脉微循环由充血状态恢复至基线状态的时间平均为12秒钟左右，因此检测Contrast FFR需要在注射造影剂后10秒钟左右内完成，目前使用介值0.84作为介入指导的标准。

上述检查在临床中均有应用，了解不同功能学指标及不同测量方法的原理、优势、局限性可以帮助我们更好地选择的冠心病评价手段，给予患者更为精准的治疗，以获得更好地临床效果及卫生经济学指标。