慢性病管理培训资料培训课件

200
心脑血管病
150
肿瘤 呼吸病
100
损伤/中毒
消化病
50
传染病
0
1990
1995
2000 2005(年)
1.2 亿人
大医院 10%
2000万人
农村 60%
城镇社区 30%
6000万人
我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村
基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军
• 3级高血压（重度） ≥180
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血压形成的因素
• 心脏因素、 • 血管因素、
• 血管内容物的因素
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高血压病的诊断
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卫生部疾病控制局 国家心血管病中心 中国高血压联 盟
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高血压定义
2002
12.1
6.1 2.8
知晓率
服药率
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
RR中 基线国血35压-6(m4m岁Hg)人与1群0年队总列心人血群管3事17件28发人病（的1相99对2-危20险02(R）R)
12
11.8
10 7.9
8
6
4.8
4.1
4
3.2
1.6 2.1 2.5
18岁以上成人按不同定义分级
• 分类
收缩压（mmHg）
舒张压（
mmHg）
• 正常血压
<120
和 <80
• 正常高值
120-139 和/或
80-
89
• 高血压：
≥140 和/或
≥90
• 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99
• 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109
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慢性疾病的种类
• 高血压病（原发性高血压、继发性高血
压）；
• 糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特
殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；
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公共卫生项目管理服务的种类
• 1、原发性高血压； • 2、糖尿病；
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高血压病管理 （原发性高血压）
收缩压大于 115mmHg 45%
胆固醇超过 3.8mmol/L 28%
烟草12％
SBP>115mmHg
45%
胆固醇>3.8mmol/L
28%
水果和蔬菜<600g/day 16%
体重指数>21kg/m2
15%
烟草
12%
不活动
11%
Area proportional to population attributable fraction for global
动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变
调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间
1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血
压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血
压计则以显示的血压读数为准。
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高血压患病率持续增长
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DALYs, overlap approx. proportional to joint effects
血压水 平升高
高血压的危害
脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 心力衰竭发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 大动脉及周围动脉病变危险增加
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
250
现患率 标化现患率
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
NCCD
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
5.0 0.0
30.2
26.3
1991
24.7
电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测
压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上
2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂
和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相
为收缩压（SBP）。 以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张
压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主
• 高血压定义为：在未使用降压药物的情况
下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步 将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非 同日测量2-3次来判断血压升高及其分级， 尤其对于轻、中度血压升高。
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规范血压的测量
•
医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式
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服务内容
• 筛查、建档、规范管理、随访指导治
疗开展健康教育，提供康复技术知识 服务。
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•
•
培训内容
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慢性病项目管理服务：
• 以健康血压、健康体重为目标。
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2 1.0
0
SBP <110 110- 120- 130- 140- 150-
DBP <75 75- 80- 85- 90- 95-
人数比例(%) 21 20 21
11 13 5
160- 170- 180-
100- 105- 110-
4
2
3
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因
素 (WHO)
归因危险度）
提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对
性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工
作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作
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项目目标
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项目目标
► 指导辖区内居民控制血压、血糖水 平，对明确诊断者进行登记规范管 理，实现关口前移，重心下移。
背景
• 根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年
版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务
工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入
乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗政策，指
导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，
切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针
对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，
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项目目标
► 掌握个体高血压、糖尿病
患者情况，建立健康档案， 规范管理。
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项目目标
► 在专业机构指导下对慢性
病患者进行随访治疗和康
复指导服务。
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服务对象
• 辖区内原发性高血压和糖wenku.baidu.com
尿病患者及诊断明确患者