退行性膝关节炎(精)

解剖生理
2）十字韧带共两根，前后X型交叉，保证膝关节的前后稳 定性，若松弛或断裂整个关节会晃荡，检查手法是抽屉试 验，膝关节屈曲成90°，前后推拉小腿上方，能推拉动有 松动感为阳性。一旦交叉韧带断裂关节血肿会很厉害，不 会漏诊。 3）侧副韧带：关节外侧和内侧两组，损伤机制可以简单 这样理解，向左掰一根筷子，则右边受力损伤。检查时韧 带的起止点压疼，左右掰腿伤侧疼痛。较多见的是撕伤。 4）髌骨：上连股四头肌，下连膑腱，膑尖膑腱的后方是 脂肪垫。爬山的人膑腱、脂肪垫、髌骨都可能出问题。髌 骨与关节接触的面是一层软骨，髌骨软化症患者很多，怀 疑的可以拍髌骨切线位x片，但软骨显象不明显，且基层医 院未见得会拍。检查手法有研磨试验等等。
临床表现
1、疼痛：早期为发作性，后期为持续性。痛点一般转 为弥散，但膝关节的内侧部往往痛点比较集中，膝关节 运动疼痛加剧。劳累和夜间疼痛较重，上下楼梯时明显； 2、膝关节运动时会出现“碾砂”样磨擦音和关节弹响 声。 3、运动障碍：初期不能完成上下楼梯、跑、跳、蹲动 作，后期时行动困难，甚至跛行。 4、变形：由于重力挤压和增生等因素，有的膝关节可 出现严重变形，尤其是关节内侧。另外，有部分患者膝 关节周围肿胀。有的出现膝内翻或膝外翻，有的则出现 短暂的关节绞索。 5、本病膝关节周围压痛，关节活动弹响及磨擦音、关 节挛缩或股四头肌萎缩。
关节的结构
膝关节 （一）、主要结构： 1.关节面 （1）关节头： 股骨内外侧髁 股骨髌面 （2）关节窝（面）： 胫骨内外侧髁关节面 髌骨关节面 2.关节囊 滑膜层和纤维层 3.关节腔 椭圆关节、滑车关节
关节的结构
膝关节 （一）、主要结构： 1.关节面 （1）关节头： 股骨内外侧髁 股骨髌面 （2）关节窝（面）： 胫骨内外侧髁关节面 髌骨关节面 2.关节囊 滑膜层和纤维层 3.关节腔 椭圆关节、滑车关节
病因病理
• 较肥胖的中老年妇女，由于超负荷等因素反复持久刺 激而引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤， 同时使膝关节内容物的耐受应力降低，当持久行走或 跑跳时在关节应力集中的部位受到过度磨损，导致膝 关节腔逐渐变窄，关节腔内容物相互磨擦，产生炎性 变使腔内压增高。异常的腔内压刺激局部血管、神经， 使之反射性地调节减弱，应力下降，形成作用于关节
退行性膝关节炎
福建中医学院第二临床医学院 推拿临床教研室
概述
退行性膝关节炎又称增 生性膝关节炎、肥大性 关节炎、老年性关节炎。 退行性膝关节炎是由于 膝关节的退行性改变和 慢性积累性关节磨损而 造成的，以膝部关节软 骨变性，关节软骨面反 应性增生，骨刺形成为 主要病理表现。
易发人群
临床以中老年发病较普遍，尤以50-60岁最多 见，女性较多。肥胖的中老年妇女更为多发。 女性比男性更易罹患退化性膝关节炎，随年龄 增加，此性别差异也同时升高。至于东西方人 种差异。以往认为东方人体型较西方人小，应 较少产生膝关节炎。但最近一篇研究文献 (Arthritis Rheum 44:2065, 2001)却有不同结果， 在北京市的研究显示，虽然平均体重较轻，中 国女性较西方女性更易产生膝关节炎(1.45倍)； 而男性则无差异。推测可能是因为中国女性需 从事较多耗费体力的工作所导致。
的应力和对抗应力的组织性能失调。
病因病理
由于老年人软骨基质中的粘多糖减少，纤维成分增加， 使软骨的弹性减低而遭受力学伤害产生退行性改变。由 于上述原因，早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨
的原纤维变性，而使关节软骨涸变薄或消失，关节活动
时产生疼痛与受限；后期关节囊形成纤维化、增厚，滑 膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时膝关节 周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩。总之，其 病理改变是一种因软骨退行性变化引起的骨质增生，滑 膜的炎症是继发的。
类胶原的前胶原基因（COL2A1）有关。
病因病理
（三） 关节损伤和过度使用 任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面 局部的负荷和磨损增加，均可造成骨关节炎。
（四） 肥胖
肥胖增加了负重关节的负荷，体重增加和膝骨关节炎的发病率成正比。 （五） 骨密度 某些文献报告，当骨小樑变薄变脆时，其承受压力的能力下降。因此 骨质疏鬆者出现关节炎的机率较高。但亦有学者持相反之主张。
其他治疗
• 物理治疗: 急性期建议冰敷, 发炎缓解后可 以开始接受热疗. 包括热敷袋、 红外线、短 波、超音波属于热疗的部份, 视病情需要可 选择不同的热疗工具. 电疗(包括向量干扰波、 经皮电刺激)、雷射、水疗也可视病况的严 重程度而处方, 对于解除发炎、止痛、促进 血液循环、增进肌肉柔软度、促进组织修 复各有一定的疗效.
鉴别诊断
• 风湿及类风湿性关节炎
• 下肢畸形（如股内外翻）
• 关节感染化脓性关节炎
• 关节结核等
推拿治疗
目的：促进局部组织血液循环和新陈代谢， 增加局部组织痛阈，改善关节腔的内压，促进 关节腔内容物组织的修复，松解股四头肌和关 节粘连，恢复关节的应力和张力平衡。 治则：舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑 利关节。 部位及取穴：膝髌周围、鹤顶、内外膝眼、 阳陵泉、血海、梁丘、伏兔、委中、承山、 风市等穴。 手法：滚法，按揉法，弹拨法，提拿法，擦 法，摇法等
病因病理
（一） 年龄 随着年龄的增长，软骨细胞肥大增厚(Hypertrophy)，滑囊液(Synovial fluid)养份供应不足，导致软骨变性、细胞凋亡，软骨表面撕裂，第二类 胶原纤维被第一类胶原纤维所取代。透明软骨(Hyaline cartilage)转化为纤 维软骨(Fibrocartilage)，造成关节软骨的弹性和粘稠性(Viscoelasticity)下 降，导致关节面磨损，平滑度下降，进而产生临床症状。 （二） 遗传 骨关节炎患者多有家族聚集的倾向。分析孪生患者的基因发现第二号染色 体短臂上23～35区域有基因突变情形。骨关节炎还可能与负责转译第二
检查
• 物理检查 • X线检查：可见股、胫骨内外髁增生，胫骨 髁间突变尖，胫股关节面模糊，髌股关节 面变窄，髌骨边缘骨质增生，髌韧带钙化。 • 血、尿常规检查，血沉检查，抗链球菌“0” 及类风湿因子检查未见异常；关节液为非 炎性。
诊断
诊断要点如下： 1．中老年女性患者多见，发病高峰在50～60 岁。 2．有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。 3．有以下典型体征：膝关节周围压痛，关节 活动弹响及摩擦音，关节挛缩或股四头肌萎缩。 4．X线片显示，关节间隙变窄，髁间嵴变尖， 膑骨边缘骨质增生，胫股关节面模糊及韧带钙 化。
其他治疗
• 口服药物: 包括非类固醇类消炎药、止痛药、
肌肉鬆弛剂等, 不要因害怕而排斥服药, 反
而错失治疗的良机.
• 关节内或病灶内注射药物: 以类固醇为最常 使用. 效果较为直接, 副作用也远较口服类 固醇药物减少许多.
其他治疗
• 抽取关节积水: 在严重肿胀影响关节活动或 疼痛难以药物控制时, 可直接抽取积水, 必 要时可予以化验以确定诊断.
解剖生理
5）关节囊：整个关节有关节囊包裹成为关节空 腔，独立的小环境，正常关节液体很少，一旦受 伤可以有血性积液，时间较长变成黄色粘稠的液 体；关节内伤病的往往有滑膜炎，活动多了就肿。 积液多时浮膑试验阳性，即手指按髌骨有漂浮感 并能感到髌骨与下方骨骼碰撞；滑膜有时会在关 节缝隙处嵌塞引发疼痛，特点是关节负重时屈曲 到某个角度疼痛，需要与髌骨软化症鉴别。 关节鼠是关节内脱落的小物体，典型的特点 是在关节内游走，卡、痛的位置不固定。
食疗
熏蒸
• 中医理论认为，肝肾亏虚，筋骨失养是本 病的病理基础，而气机阻滞、湿瘀内积乃 是经络不通、疼痛并见的关键所在。皮肤 是人体最大的器官，除有抵御外邪侵袭的 保护作用外，还有分泌、吸收、渗透、排 泄、感觉等多种功能。中药汽疗又叫中药 熏蒸，是利用皮肤这一生理特性，使药物 通过皮肤表层吸收，角质层渗透和真皮层 转运进入血液循环而发挥药效。
方法二
• • • • • • (1)提拿股四头肌，反复20次。 (2)推揉髌骨20次。 (3)膝关节过伸加压3-5次。 (4)侧向加压屈伸膝关节。 (5)屈伸旋膝3-5次。6)抱膝搓揉60次。 (7)痛点按揉配合弹拨1—2分钟。
方法三
(1)摩法：患者仰卧位，术者用掌摩法施术于患侧大 腿至小腿，反复3／5次。 (2)推法：术者用叠掌推法，沿小腿经膝关节推至大 腿中段，推力由大渐小，反复推动3-5次。 (3)点按法：术者依次点按血海、鹤顶、内外膝眼、 委中、阳陵泉等穴，每穴点按1分钟。 (4)捏法：术者施用5指捏法，自患侧大腿经膝关节至 小腿，反复3。5次，重点在股四头肌施术。 (5)揉法：术者依次于大腿经膝关节至小腿，施掌揉 法操作，然后在膝关节两侧用合揉法操作3-5分钟。 (6)膝关节屈伸法：术者一手扶持患膝，一手握持小 腿远端，进行患侧膝关节的被动屈伸活动，幅度由小渐 大。 。
解剖生理
•
1）半月板：在胫骨平台的两侧，C型， 口朝中心，外厚内锐，象南方的弯镰。损伤 位置不一，前角、后角、体部、边缘等，症 状也不同，典型的有“交锁”，即活动中关 节卡住的感觉（关节鼠也有这个），MRI、 关节造影、关节镜可以.。人类的软骨基本不 能再生，所以伤后影响生活质量的一般是切 除，若关节镜手术损伤很小。
组织学
正常透明软骨呈现澹蓝色半透明光泽，由细胞(软骨细胞 rocyte)和软骨母细胞 (chondroblast)及细胞间质(matrix) 所组成。成熟之软骨无血管结构，其养份及代谢产物是经由扩
散作用与滑囊液(Synovial fluid)作物质交换。
软骨细胞由软骨母细胞产生，受内分泌(growth hormone， estrogen)、机械性应力(mechanical stress)等因素所调控，分 泌胶原纤维(collagen)及蛋白聚醣胺(proteoglycan)至基质中与 水和钙离子结合，维持关节软骨的黏稠性及强度。
其他治疗
• 运动治疗: 因为膝盖疼痛时必须休息而暂时 无法做负重运动, 但又需要配合运动以减轻 体重来减少关节负荷, 同时也要藉着运动才 能增进肌力及柔软度, 避免伤害再次发生. 较常做的运动包括股四头肌肌力训练, 股内 收肌、大腿后肌、腓肠肌的伸展. 运动前先 热敷, 运动后能适时的冰敷可以让运动发挥 最好的效果.
方法一
(1)患者仰卧位，先以掖法施术于大腿股四头肌，重点在髌骨上部，约5分 钟，并按揉鹤顶、血海、梁丘、伏兔等穴，每穴1分钟。 (2)以按揉与弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内 外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘等穴周围进行治疗，并提拿髌骨。 (3)患者俯卧位，以擦法施术于大腿后侧、胭窝及小腿后侧约5分钟，并按 揉委中、承山穴。 (4)患者仰卧位，屈髋屈膝，术者一手扶按患侧髌骨，一手握持小腿远端， 作屈膝摇法，配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动。 (5)术者于患者患膝周围施擦法，以透热为度，结束手法。
其他治疗
辅具: 在急性严重疼痛时, 可使用护膝支持 保护患部. 但一旦症状得以控制, 并不鼓励 长久佩戴, 否则肌力很快衰减, 反而使病况 恶化. 除此之外, 也可订製特製鞋垫改变膝 关节压力 贴扎治疗: 剪裁适当大小形状的贴布, 可帮 助炎性症状缓解并提供适度的支撑, 有治疗、 预防和协助训练肌力的作用. 手术: 可实施关节整型, 软骨修复, 或人工关 节置换等.
解剖生理
膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关 节，其位置表浅，负重大，活动量大，其结构 复杂且不稳定，特别是在活动过程中由于关节 不稳，容易引起损伤。膝关节也是骨质增生的 好发部位之一。膝关节的结构由骨关节面、关 节腔内容物、韧带以及肌肉等组成。其功能活 动为机械运动的过程。 大致结构：上方是股骨头，下方是胫骨平台， 中间有前后交叉韧带，两侧是内外侧副韧带， 前是髌骨与下方膑腱相连。