-糖尿病社区管理

苏坡社区卫生服务中心
五、并发症预防 预防糖尿病足：注重个人卫生和皮肤护理 勤洗澡、勤换衣服，平时应穿柔软透气的袜子，鞋要宽松软底，不要穿紧 身的衣裤和鞋子，不要光脚走路，指甲不要修剪过短，不要自行刮鸡眼， 每晚用温水洗脚，用柔软和吸水性强的毛巾，轻轻的擦干脚部。冬天用热 水代和电热器取暖是不宜直接接触皮肤，避免烫伤。 保持皮肤清洁，防止感染，一旦发现局部出现伤口、水疱 、皮裂、疥疮要及时到医院处理，及时治疗。
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背景 中国疾病预防控制中心的最新研究结果显示： 1、我国糖尿病患病率为11.6％。 2、中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病 率为50.1%。 3、中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行 足够的血糖控制 。 我中心辖区居民：65560名 糖尿病患者4960名 社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患 者就医的主要场所。
相对昂贵
专业诊断
人群
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一般、高危人群、患者
患者
2016年内辖区健康管理统计
496 0
100 %
糖尿病患者总人数
糖尿病患者健康管理率
198 4
。
40%
糖尿病患者规范化管理人数
糖尿病患者规范化管理率
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管理成效
5
4.5
4
3.5
3
2.5 2 1.5 1 0.5 0 肾病综合征
①门诊
②电话随访
③居家上门服务（二对一）
④社区活动： 社区设点开展健康教育活动 举办糖尿病联谊会
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四、运动指导
运动可预防糖尿病的发生。运动能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的 敏感性，从而达到降低血糖的目的。运动宜在饭后进行，根据年龄、 性别、体力、病情及有无并发症，进行有规律的合适运动，刚开始的 运动量不能过度，运动方式以散步、打太极拳为宜，要持之以恒，不 能间断，运动强度以心率作为指标，应该控制在该年龄所达到的最高 心率的60%~80%。重视运动中和运动后的感觉，告诉病人出现呼吸费力、 头晕、面色苍白等症状时及时停止运动
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处理
• 分别对待，个性处理
– 未患糖尿病的居民， 要告知居民定期测量血糖 – 糖尿病高危人群， 要告知定期进行复查 – 已确诊的糖尿病患者， 要纳入糖尿病管理进行分类管理
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建立健康档案
• • • •
居民基本信息 近期症状、体征 并发症和（或）合并症 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态
规范管理
建立档案
由社区医师及护士
入户为社区居民建 立健康档案，详细 记载患者情况，资 料录入微机，实行 计算机动态管理。
三级预防
以社区卫生服务站
为载体，社区全科 医生、护士、居委 会干部等组成的干 预小组，开展社区 内的糖尿病三级预 防，建立随访制度。
环状模式
每个糖尿病患者能
在生理、心理和社 会方面得到医师的 关注，并在长期的 疾病控制过程中得 到帮助，解决其心 理、生理问题。
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2014年以前 2015年至今
透析
白内障
糖尿病足
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小结
社区通过对糖尿病患者规范化的管理， 定期访视，连续性的健康教育，生活 指导等 ，使糖尿病患者的生活质量有 效提高，全民健康活动更广泛的开展。
用心
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Thanks
谢谢您的聆听
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生物—心理—社会
双向转诊
建立社区和四川省
人民医院双向转诊 网络。对社区血糖 控制不理想的患者 进行会诊，指导社 区医师对糖尿病病 人的综合管理。
以人为本
提高管理效率
连续性管理
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一、药物治疗指导 指导社区患者合理用药，提高患者主动性和自觉性，按剂量服药，不可随意增减。
口服降糖药
严格掌握用药时间与进餐配合，了解药物副作用的表现， 出现异常及时去医院诊治。
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六、其他指导
环境：居室内应阳光充足，空气清新， 整洁安静，室温18 ℃～20 ℃，湿度 在50%～60％。
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•专家坐诊
•远程会诊
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双向转诊
•绿色通道 •救护车接送 •专人办理
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延续护理是通过电话、网络、门诊及家访等多种形式，向患者提供连续、协调、 整体高质量的护理服务。
全民建立健康档案 住院患者的延续护理需求调查
通过网络信息，省医院与社区 • 患者需求上报省医院延续护理中心 • 中心筛查选定责任社区 联动
根据护理计划及患者需求开展 延续护理工作
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社区管理特点源自文库
社区管理 医院
服务方式
长期 、连续 、便捷
短暂、间断、麻烦
医疗费用 诊断
经济实惠
社区诊断
• 一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围 、足背动脉搏动，计算BMI
• 辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微 量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功 、糖化血红蛋白、心电图
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建立健康档案
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建立健康档案
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建立健康档案
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胰岛素的使用
教会其胰岛素的注射技术，保证剂量的准确性，严格 消毒，防止感染，有计划改换部位，避免组织硬化， 使胰岛素吸收不良
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二、饮食指导 饮食治疗是所有糖尿病患者的基本治疗方法。 ①有计划、定时、定量 ②清淡 ③最好不饮酒 ④饮食均衡、合理搭配 ⑤长期坚持
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三、心理指导