3重症感染的敏感指标及临床意义(童波)
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重症感染的敏感指标及临床意义
内容
1
重症感染的观点
2
重症感染的临床诊断
3
血乳酸
4
降钙素原PCT
5
C-反应蛋白
重症感染
各临床专业对重症感染的概念有不同的认识，甚至对重症感 染的概念也有不同理解。
从危重病急救医学的角度讲, 威胁生命的感染为重症感染； 病死率 30%~70%。
由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏器或全身感染且 因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。
大量研究表明血乳酸测定，PCT 和CRP联合检测对重症感染的早期诊断 具有重要的临床价值。
血乳酸-有助于重症感染的早期识别
乳酸是机体组织细胞无氧代谢中的产物，在机体出现组 织缺氧及灌注不足时血乳酸代谢明显存在异常，表现为 高乳酸血症。
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
乳酸正常参考值
＜2.0mmol/L ＞4.0 mmol/L ＞9.0 mmol/L
PCT参考范围（ ng/mL）
<0.5
≥0.5*-<2.0* ≥2.0*-<10
≥10
全身性细菌感染
不可能
可能
较有可能 非常有可能
升级到重度脓毒 症和/或脓毒性休
克
低风险
临床评估
确定低PCT值 6-24小时后
中度风险
在6-24小时 后测PCT， 然后是每日
监测
高风险 非常高的风险
在6-24小时 后监测PCT ，然后是每
健康人血液中浓度非常低， < 0.05ng/ml。
当细菌感染时，PCT可生成并释放入 血液循环，只在严重的全身系统性感 染时才明显增加
PCT浓度与被感染器官大小、类型、 细菌种类及免疫反应状况相关，一定 程度地反应全身炎症反应的活跃程度
PCT的参考值及临床意义
PCT < 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能 PCT > 2 ng/ml 表明脓毒症或极有可能升级为脓毒性休克
脓毒症是由感染引发的SIRS
感染 内毒素
脓毒症
SIRS 炎症介质
SIRS 诊断标准（含两项以上）
体 温 > 38°C or < 36°C 心 率 > 90/min 呼 吸 > 20min or PCO2 <32 mmHg 白细胞 > 12,000 or < 4,000/mm3 or
> 10% 非成熟粒细胞 脓 毒 症 = SIRS + 感染 重度脓毒症 = 脓毒症 + 器官功能
重症感染的是患者存在感染合并全身炎症反应综合征( SIRS) ， 并且引起器官功能的损伤。
重症感染临床常见病种
中枢神经系统感染如化脓性脑膜、脑膜炎等
呼肺吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性 肺炎、大叶性炎等
软组织感染或多发性脓肿 (脑、 肺、 肝、 胸腔、 腹腔等)并发器官功能衰竭或微循环障碍
消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎 弥漫性腹膜 炎、 急性胃肠炎合并休克 血液系统和全身性感染如败血症 ( sepsis)、脓毒血 症、感染性休克
PCT监测的临床意义
是鉴别SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达64%-94 % 同时具有最高的特异性58%-91% 是脓毒症的分级诊断标准之一 在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参 数更好
日监测
每日监测PCT
PCT-反映脓毒症患者预后
脓毒症
• 脓毒症患者PCT初 始浓度 > 1ng/ml
• PCT浓度快速下降 < 1 ng/ml
• 预后较好
• 脓毒症患者PCT初始 浓度100ng/ml
• 无变化或下降缓慢， 不能降至 1ng/ml以下
• 预后较差
SIRS
• 不会升高或短暂 升高 >1ng/ml
心血管系统感染主要是感染性心内膜炎
重症感染生理进程
感染
SIRS
脓毒症
严重 脓毒症
多器官 功能障碍
脓毒症休克
1.脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征，证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真 菌、 寄生虫及病毒等。 2.严重脓毒症又称全身性严重感染，表现为脓毒症 伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低衄 压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。 3.脓毒症休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复 苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括 乳 酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障 碍。其诊断标准为：收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa) 或收缩压减少>40 rmnHg；毛细血管再充盈时间>2 s。
Baidu Nhomakorabea
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的 发生，并且提示重症感染患者的不良预后
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
PCT测定-有助于重症感染的早期识别
PCT的生物学特点
正常情况下，是降钙素的前体 快速：感染开始后3小时即可测 得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 h 几乎不受肾功能状态影响
障碍 或组织低灌注 脓毒症休克 = 重度脓毒症 + 补液 后持
续低血压
全身炎症反应综合征（SIRS）：是由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。
重症感染的临床表现早期诊断的价值
在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的 表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进 入急诊治疗时，仅仅只有34% 重症感染和 24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准
需要救治 死亡率极高
Mikkelsen 等研究发现，血乳酸的升高有助于早期识别重症感染 的发生，并且提示重症感染患者的不良预后。
Broder 等证实，当重症患者乳酸大于4 mmol/L，其病死 率上 升至 87%，而对于乳酸在 2. 5 ～3. 9 mmol/L 的 患者，其病 死率也较乳酸低于2. 5 mmol/L 的患者升高一倍。
依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染
重症感染诊断现状：临床诊断方法
临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查
---血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不 升高，不能客观的反应感染的真实情况 ---胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用贵，辐射量大，不适用于 危重患者 ---微生物学检查 “金标准”，耗时长，存在较多假阴性，且到达急诊室的CAP患者中 多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率
内容
1
重症感染的观点
2
重症感染的临床诊断
3
血乳酸
4
降钙素原PCT
5
C-反应蛋白
重症感染
各临床专业对重症感染的概念有不同的认识，甚至对重症感 染的概念也有不同理解。
从危重病急救医学的角度讲, 威胁生命的感染为重症感染； 病死率 30%~70%。
由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏器或全身感染且 因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。
大量研究表明血乳酸测定，PCT 和CRP联合检测对重症感染的早期诊断 具有重要的临床价值。
血乳酸-有助于重症感染的早期识别
乳酸是机体组织细胞无氧代谢中的产物，在机体出现组 织缺氧及灌注不足时血乳酸代谢明显存在异常，表现为 高乳酸血症。
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
乳酸正常参考值
＜2.0mmol/L ＞4.0 mmol/L ＞9.0 mmol/L
PCT参考范围（ ng/mL）
<0.5
≥0.5*-<2.0* ≥2.0*-<10
≥10
全身性细菌感染
不可能
可能
较有可能 非常有可能
升级到重度脓毒 症和/或脓毒性休
克
低风险
临床评估
确定低PCT值 6-24小时后
中度风险
在6-24小时 后测PCT， 然后是每日
监测
高风险 非常高的风险
在6-24小时 后监测PCT ，然后是每
健康人血液中浓度非常低， < 0.05ng/ml。
当细菌感染时，PCT可生成并释放入 血液循环，只在严重的全身系统性感 染时才明显增加
PCT浓度与被感染器官大小、类型、 细菌种类及免疫反应状况相关，一定 程度地反应全身炎症反应的活跃程度
PCT的参考值及临床意义
PCT < 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能 PCT > 2 ng/ml 表明脓毒症或极有可能升级为脓毒性休克
脓毒症是由感染引发的SIRS
感染 内毒素
脓毒症
SIRS 炎症介质
SIRS 诊断标准（含两项以上）
体 温 > 38°C or < 36°C 心 率 > 90/min 呼 吸 > 20min or PCO2 <32 mmHg 白细胞 > 12,000 or < 4,000/mm3 or
> 10% 非成熟粒细胞 脓 毒 症 = SIRS + 感染 重度脓毒症 = 脓毒症 + 器官功能
重症感染的是患者存在感染合并全身炎症反应综合征( SIRS) ， 并且引起器官功能的损伤。
重症感染临床常见病种
中枢神经系统感染如化脓性脑膜、脑膜炎等
呼肺吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性 肺炎、大叶性炎等
软组织感染或多发性脓肿 (脑、 肺、 肝、 胸腔、 腹腔等)并发器官功能衰竭或微循环障碍
消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎 弥漫性腹膜 炎、 急性胃肠炎合并休克 血液系统和全身性感染如败血症 ( sepsis)、脓毒血 症、感染性休克
PCT监测的临床意义
是鉴别SIRS和脓毒症最好的指标，灵敏度高达64%-94 % 同时具有最高的特异性58%-91% 是脓毒症的分级诊断标准之一 在评判疾病严重程度，预后和治疗监测中，比其他参 数更好
日监测
每日监测PCT
PCT-反映脓毒症患者预后
脓毒症
• 脓毒症患者PCT初 始浓度 > 1ng/ml
• PCT浓度快速下降 < 1 ng/ml
• 预后较好
• 脓毒症患者PCT初始 浓度100ng/ml
• 无变化或下降缓慢， 不能降至 1ng/ml以下
• 预后较差
SIRS
• 不会升高或短暂 升高 >1ng/ml
心血管系统感染主要是感染性心内膜炎
重症感染生理进程
感染
SIRS
脓毒症
严重 脓毒症
多器官 功能障碍
脓毒症休克
1.脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征，证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真 菌、 寄生虫及病毒等。 2.严重脓毒症又称全身性严重感染，表现为脓毒症 伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低衄 压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。 3.脓毒症休克指严重脓毒症患者在给予足量液体复 苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括 乳 酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障 碍。其诊断标准为：收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa) 或收缩压减少>40 rmnHg；毛细血管再充盈时间>2 s。
Baidu Nhomakorabea
血乳酸测定-有助于重症感染的早期识别
血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的 发生，并且提示重症感染患者的不良预后
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5
PCT测定-有助于重症感染的早期识别
PCT的生物学特点
正常情况下，是降钙素的前体 快速：感染开始后3小时即可测 得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 h 几乎不受肾功能状态影响
障碍 或组织低灌注 脓毒症休克 = 重度脓毒症 + 补液 后持
续低血压
全身炎症反应综合征（SIRS）：是由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。
重症感染的临床表现早期诊断的价值
在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的 表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进 入急诊治疗时，仅仅只有34% 重症感染和 24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准
需要救治 死亡率极高
Mikkelsen 等研究发现，血乳酸的升高有助于早期识别重症感染 的发生，并且提示重症感染患者的不良预后。
Broder 等证实，当重症患者乳酸大于4 mmol/L，其病死 率上 升至 87%，而对于乳酸在 2. 5 ～3. 9 mmol/L 的 患者，其病 死率也较乳酸低于2. 5 mmol/L 的患者升高一倍。
依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染
重症感染诊断现状：临床诊断方法
临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查
---血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不 升高，不能客观的反应感染的真实情况 ---胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用贵，辐射量大，不适用于 危重患者 ---微生物学检查 “金标准”，耗时长，存在较多假阴性，且到达急诊室的CAP患者中 多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率