《胆道疾病卢榜裕》PPT课件

肝内胆管结石
病
理
1.肝内胆管狭窄 2.胆管炎 3.胆管癌
临床表现
① 肝区胀痛 ② 发热 ③ 黄疸 ④ 肝脏不对称性肿大，有触痛和叩击痛 ⑤ 可并发胆汁性肝硬化、门脉高压、胆 源性肝脓肿、支气管胆管瘘、化脓
性
胆管炎
诊断
①病史、体征 ②B超: 患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影 ③PTC: 左右肝管或肝内某一部分不显影；
胆总管十二指肠吻合术
Oddis括约肌成形术
*术前术后处理
术前:
① 纠正水电解质平衡紊乱 ② 有效抗生素 ③ 维生素K及其他止血药 ④ 护肝及激素应用
术后：
① 全身营养、水电解质平衡 ② 合理使用抗生素
③ 保持T管通畅,10天左右夹管，
术后2周拔管，拔管前造影，
*术后残余结石的处理
①胆道镜取石（术后五到六周） ②经T管药物溶石 ③再次手术取石
疗无效，急诊手术
*手术方式
① 胆总管切开取石，T管引流术 ② 胆总管空肠Roux-en-y吻合术 ③ 胆总管十二指肠吻合术 ④ Oddis括约肌成形术 ⑤电视腹腔镜胆囊切除经胆总管或
胆囊取石术 ⑥内镜下括约肌切开取石术
⑦ 三镜结合治疗胆道结石
胆总管切开取石，T管引流术
胆总管空肠Roux-en-y吻合术
胆囊切除（顺行法）
胆囊切除（逆行法）
电视腹腔镜胆囊切除切口示意图
电视腹腔镜胆囊切除操作示意图
电视腹腔镜胆囊切除操作示意图
电视腹腔镜器械图
胆总管切开探查指征
1.有梗阻性黄疸病史 2.术中摸到胆总管有结石、肿瘤、蛔虫 3.术中造影显示胆总管有结石
4.术中发现胆总管扩张(Φ≥1.5cm)、管壁
增厚 5.术中穿刺抽出脓性或血性胆汁或泥沙样
结石
肝外胆管结石
病
理
1. 胆管梗阻 2. 继发感染 3. 肝细胞损害 4. 继发胰腺炎
临床表现
• 腹痛 • 寒战高热 • 黄疸 • 剑突下、右上腹深压痛、肌紧张
肝区叩痛 • 胆囊肿大 、肝肿大
诊断
★ 病史 ★ B超：胆管扩张，强光团伴声 影 ★ PTC ★ CT ★ ERCP
胆道感染
分类
按病程分：急性
慢性 按发病部位分：胆囊
急性胆囊炎
★病因 化学刺激 病并发、
★病理
胆囊管梗阻(结石占80%) 血道感染、创伤、
长时间TPN、危重
多次输血妊娠后 单纯性胆囊炎
化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎
★临床表现
1 右上腹绞痛,向右肩胛区放射 2 消化道症状 3 发冷、发热 4 黄疸 5 胆囊肿大,触痛,Murphy征(+) 6 继发腹膜炎,膈下脓肿,肝脓肿
左右肝管或肝总管有环形 狭窄，狭
窄近端扩张，可见结石阴 影；左右
肝管呈不对称性扩张；肝 内胆管局
限性扩大，呈纺锤形
④CT检查：
肝内胆管结石B超
肝内胆管结石CT
肝内胆管结石PTC
治疗
1. 手术治疗
* 原则：取净结石，去除病灶
* 手术方式
畅通引流
术 合术
高位胆管切开取石术 肝内胆管空肠Roux-Y吻合
（2）游离胆红素增多 感染 梗阻 营养不良
（3） 其它因素 溶血 异物 代谢异常
分类（按化学成分）：
1. 胆固醇结石 2. 胆色素结石 3. 混合性结石 4. 黑结石
分类（按解剖部位）：
1. 胆囊结石：以胆固醇为主，占 50%
2. 肝外胆管结石：占20～30% 原发性胆管结石：以胆色素
为主 继发性胆管结石
3. 肝内胆管结石：以胆色素为主 ， 占
20 ～30%
胆石分布
胆囊结石
临床表现
★右上腹疼痛或不适 ★胆绞痛 ★右上腹肌紧张、压痛、反跳痛 ★胆囊肿大 ★继发病变：胆管结石、胆管炎
全身感染、 胆囊积液
胆囊癌、 胆源性胰腺炎
诊断
▲病史 ▲B超：强回声团，伴声影 ▲X线：腹平片，显影率15%
口服胆囊造影
★ MRCP
胆总管结石B超
胆总管结石PTC
胆总管结石CT
胆总管结石ERCP
鉴别诊断
▲ 肾绞痛 ▲ 肠梗阻 ▲ 胰头癌
治疗
手术治疗
*原则 ① 取净结石
引流通畅
②去除病灶 ③保证术后胆管
*手术时机
①症状轻、梗阻不全，发作后择期手术 ②症状反复发作，术后复发或残余结
石，发作间歇期手术 ③急性梗阻完全、症状重，非手术治
（OBG）
▲ CT：
胆囊结石B超
胆囊结石平片
胆囊结石平片及OBG
胆囊结石OBG
胆囊结石CT
胆囊结石CT
胆囊结石CT
治疗
★ 手术：电视腹腔镜手术
剖腹手术
★ 体外震波碎石 ★ 溶石疗法
电视腹腔镜胆囊切除术禁忌症
1. 疑有胆囊癌变 2. 合并胆囊结石及胆管狭窄 3. 腹腔内严重感染及腹膜炎 4. 疑有腹腔广泛粘连 5. 合并妊娠 6. 有出血倾向或凝血功能障碍者 7. 有严重心肺疾患不能耐受全麻及手术者
1 纠正水电解质酸碱混乱 2 广谱有效抗生素 3 VitK及止血药 4 解痉止痛及胃肠减压
慢性胆囊炎
★病因
Hale Waihona Puke Baidu果，
★病理
丧失 水
急性胆囊炎反复发作的结 70%合并有胆囊结石
胆囊纤维化、萎缩，功能 胆囊管完全阻塞、胆囊积 感染、胆囊积脓
★临床表现
1 胆绞痛病史 2 消化道症状 3 右上腹部或肩背部隐痛 4 胆囊区压痛
★诊断
1 病史、体检 2 B超：胆囊肿大,囊壁增厚，
可见结石 3 CT
急性胆囊炎B超
急性胆囊炎CT
★治疗 *手术治疗
① 时机：择期手术、急诊手术，
*急诊适应症：发病在48~72小时内、经非手
术治疗无效且恶化、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎
② 方式：剖腹胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除
术 胆囊造口术
*非手术治疗
★诊断
1 病史 、体检 2 B超：胆囊缩小，壁增厚 ,毛
肝总管空肠Roux-Y吻合术 空肠间置胆管十二指肠吻
肝段或肝叶切除术
高位胆管切开取石术
各种胆道引流术
肝内胆管空肠Roux-Y吻合术
肝总管空肠Roux-Y吻合术
空肠间置胆管十二指肠吻合术
2. 溶石治疗 3. 机械排石治疗 4. 中西医结合治疗
残余结石处理
1. 胆道镜取石 2. 激光碎石、微爆破碎石 3. 导管接触性溶石、药物溶石
胆道疾病
外科教研室
胆道疾病分类
* 先天性胆道疾病 * 胆石病 * 胆道感染 * 胆道寄生虫 * 胆道肿瘤 * 其它
胆石病
概述
发病率：尸检报告7%，自然人
群B超检查发现 10%，
男:女=1: 2
病因：
（1）代谢混乱 胆固醇增高 胆汁酸或卵磷脂降
低 ζ(Zeta)电位降低
Admiramd & Small 三角