心力衰竭

其他药物


血管扩张剂：仅对不能耐受ACEI的患者可考虑 选用。 钙通道阻滞剂 ：心衰患者并发高血压或心绞 痛可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建 议使用。 正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张长期间 歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手术后 心肌抑制所致的急性心衰可短期应用3～5天。 应用方法:多巴酚丁胺剂量为100～250μg/ min ；多巴胺剂量为250～500μg/min;米力农 负荷量为2.5～3mg，继以20 ～ 40μg/min， 均静脉给予。
利尿剂应用要点

监测每日体重的变化。
严密观察不良反应。 出现利尿剂抵抗时，处理对策见前 。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛应避免使用。



利尿剂不良反应

电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。
神经内分泌激素的激活：特别是RAAS。 低血压和氮质血症。


血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
◆降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药
醛固酮受体拮抗剂禁忌证、

高钾血症和肾功能异常列为禁忌。
老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平不能准 确反映肾小球滤过率。 应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡 与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的 利弊。


ARB应用要点

ARB可用于A、B、C和D阶段患者。可替代不能 耐受ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括 ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者， 可加用ARB。
调整生活方式
1．限钠：轻度心衰患者2～3g/d，中到重 度心衰患者＜2 g/d。 2．限水：低钠血症，血钠<130mg/L，液体 摄入量<2L/d。 3．营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患 者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营 养支持，如血清白蛋白。 4．休息和适度运动
心理和精神治疗

压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重 要作用——主要的死亡预后因素； 情感干预；
地高辛不良反应
主要见于大剂量时，包括：

心律失常。 胃肠道症状。 神经精神症状。 常出现于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/ml时， 也可见于地高辛水平较低时。


地高辛禁忌证和慎用情况

伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌 使用地高辛（安臵永久性心脏起搏器除外）。
AMI后进行性心肌缺血，慎用或不用。 与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘 酮、β受体阻滞剂)合用时须谨慎。 奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、 双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时可使 地高辛血药浓度增加。
ACEI禁忌证
ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及 妊娠妇女。以下情况须慎用： ①双侧肾动脉狭窄； ②血肌酐水平显著升高 [＞225.2μmol/L (3mg/dl)]。 ③高钾血症(＞5.5mmol/L)。 ④低血压(收缩压＜90mmHg)。 ⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚 性心肌病等。



醛固酮受体拮抗剂应用要点





适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者；AMI后心衰且 LVEF<40%患者亦可应用。 本药与ACEI、ARB合用的疗效和安全性证据不 足，不推荐三药联用 避免高钾制剂和食物。 避免使用大剂量ACEI。 避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂。 监测血钾和肾功能，血钾＞5.5 mmol/L 即应 停用或减量。 及时处理腹泻及其他可引起脱水原因。
五、心功能不全的程度判断

(1) NYHA心功能分级： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。
(2) 6分钟步行试验。

液体潴留及其他生理功能评价
液体潴留及其严重程度判断： 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指 标。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈 静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下 肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。 其他生理功能评价： (1)有创性血流动力学检查； (2)血浆脑钠肽 (BNP) 测定； (3)心脏非同步治疗。
心衰治疗评估
1．效果评估：
① NYHA心功能分级：评价心衰治疗后 症状的变化。 ② 6分钟步行试验：评估运动耐力的 客观指标，或评价药物治疗效果。 2． 进展评估： ①症状恶化(NYHA心功能分级加重)； ②因心衰加重需要增加药物剂量或增 加新药治疗； ③因心衰或其他原因需住院治疗； ④死亡。
四、临床表现及性质、程度判断
收缩期心衰的临床表现： 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 (1)病史及体格检查； (2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声； (3)核素心室造影及核素心肌灌注显像； (4)X线胸片； (5)心电图； (6)冠状动脉造影；(7)心肌活检。
氧气治疗

用于急性心衰。
心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。 无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。


2 药物治疗

利尿剂(I类，A级) 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) β受体阻滞剂(I类，A级) 地高辛(Ⅱa类， A级) 醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类,B级) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 其他药物
3 医疗费用更高
发达国家心衰医疗费用占整个卫生 支出的1%－2%，2005年达到280亿美 元。这已超过了我国全年总的医疗 投入

三、心衰发生发展阶段划分


A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结 构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、 结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病， 以往或目前有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏 病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要 特殊干预。
ACEI不良反应
⑴低血压。
⑵肾功能恶化。 ⑶高血钾。 ⑷咳嗽：干咳。 ⑸血管性水肿。
β受体阻滞剂应用要点


无限期终身使用β受体阻滞剂（禁忌证或不能 耐受除外）：慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级 病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或 NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%) 。 严密监护下应用：NYHA Ⅳ级心衰患者。
慢性心衰治疗
心力衰竭治疗

一般治疗
药物治疗 非药物治疗


1 一般治疗

去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 避免使用的药物 氧气治疗
监测体重

每日测定体重以早期发现液体潴留；
如３天内体重突增２公斤以上，应考虑 钠、水潴留(隐性水肿) ；


加大利尿剂剂量。
β受体阻滞剂禁忌证

1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/ 分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已安装起搏 器) 。
2)心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始应用。

β受体阻滞剂不良反应监测

低血压。
液体潴留和心衰恶化。 心动过缓和房室阻滞。 无力。



地高辛应用要点

适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿 剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。 适用于伴快速心室率的房颤患者。 NYHAⅠ级患者和疾病早期不主张应用 维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减 退者宜用0.125mg每日或隔日一次。 地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂 量。
利尿剂应用要点

所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴 留者，均应给予利尿剂(Ⅰ类，A级)。 早期应用。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ 类，C级)。 应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而 无液体潴留，应减少利尿剂剂量。 如患者持续液体潴留，应继续利尿，并短期使 用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 (Ⅰ类，C级)。
物。
◆越严重的心衰患者受益越大。 ◆显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。
ACEI应用方法
◆ 采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 ◆极小剂量开始，每隔１～２周剂量加倍，最大
耐受量可长期维持。 ◆监测血压、血钾和肾功能。如果肌酐增高<30%， 不需处理。肌酐增高30%～50%，为异常反应， ACEI应减量或停用。 ◆ 应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合 用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即 应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L停用ACEI。
慢性心力衰竭诊治指南解读
兰大二院心内科 孙守刚
一、心衰定义
心衰是由于任何原因的初始心肌损 伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力 负荷过重、炎症等)引起心肌结构和 功能的变化，最后导致心室泵血和/ 或充盈功能低下。
二、流行病学特点

患病率高 死亡率高 医疗费用更高


1 患病率高

在欧洲47个国家近10 亿人口中，心 衰患者约占总人口的5% 美国心衰患者约520万，每年新增病 例超过50万 据我国50家医院住院患者的调查， 患病率为1.3%-1.8%；约有400万心 衰患者。如以超声心动图监测指标 计算，患病率为3%左右，无症状性 心衰约占总数的一半
2 死亡率高



住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50% 仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达 5年 我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的 20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至 低于许多恶性肿瘤 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心 律失常（13%）、猝死（13%）。
ARB不良反应少，长期应用耐受性好。

神经内分泌抑制剂的联合应用


ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。 ACEI与ARB合用有争论。 ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂合用有益效果 缺乏证据。 ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合 用。 ACEI、ARB与受体阻滞剂合用无证据利弊。
心理疏导； 酌情应用抗抑郁药物。



避免使用的药物

① 非甾体类抗炎药、COX－２抑制剂； ② 皮质激素； ③ I类抗心律失常药物； ④ 大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短 效二氢吡啶类制剂； ⑤ “心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、 牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺 素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物 之间可能有相互作用，不推荐使用 (Ⅲ类，C 级 )。
利尿剂临床应用
起始和维持： 小剂量开始，如呋噻米每日 20mg，氢氯噻嗪 每日25mg 逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻 0.51.0Kg。 一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退， 体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。 维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。
利尿剂抵抗


心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终 再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。 解决方案： ①静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注 (10～40mg/h)； ②2种或2种以上利尿剂联合使用； ③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂 量的多巴胺150～250μg/min。

诊断方法新进展

脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前 体(NT-proBNP) T波电交替

1 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利 尿钠肽前体(NT-proBNP)

源自文库


症状性心力衰竭的诊断依据（BNP>400 ng/L） 急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺 部疾病） 门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因 （2）建议排除心衰的阈值： BNP<100ng/L， 治疗指导 预后评估

干扰因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全
2 T波电交替


T波电交替( T wave alternans, TWA) 指在规则 心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的 逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密 切相关。 心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层
在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。 最适剂量下使用。


β受体阻滞剂应用要点

清晨静息心率不宜低于55次/分。
需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过 缓、房室阻滞及无力等不良反应。 从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。



症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症 状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应一 般不妨碍长期用药。