公共卫生简史-黄建始

中国公共卫生
第一卷 公共卫生概论
主编：曾光，黄建始，张胜年
第二章 公共卫生简史
黄建始
一部公共卫生的历史就是一部人类作为群体对健康和疾病体验和认识的历史；就是一部人类遭受战争和自然灾难后不断探索，扩展科学知识来保护自己的历史；就是一部社会、经济、政治体系如何创造健康的或不健康的生活环境的历史，就是一部人类社会为健康的维护和促进或疾病的产生和传播提供条件的历史；就是一部人类个体和群体为了生存和发展而不断地寻求有效的措施来改善健康和预防疾病的历史（Fee，1993; Tulchinsky & Varavikova,2000）早期的公共卫生概念和实践产生于人类对农业革命1副作用的应急反
1农业革命：在距今10，000年前到距今2000年前这段时间因人口增长的压力全世界大部分人类从采集和狩猎转变为农业。

这个转变是猿人成为真正的人类之后取得的第一个重大成就，史称“农业革命”。

农业革命大大地提高了生产力，每一平方公里土地种植作物能养活的人口比采集食物能养活的人口要多得多。

农业革命反过来导致了更多规模的人口增加，产生了定居和群居的生活方式，导致了村庄和随后城市的出现。

（斯塔夫里呵诺斯，2005）
应2，现代公共卫生的理论和实践产生于人类对科学革命3和工业革命4副作用的应对反应5，发展于人类现代化6的过程中。

今天，公共卫生已经成为现代化国家最重要的功能之一。

第一节 公共卫生的起源
公共卫生起源于人类对健康的认识和需求。

人类早期对健康的认识是从疾病开始的。

当时人类认为没有疾病7就是健康。

那么什么是疾病呢？从最早的医学模式来看，疾病其实是一个语言学上的词汇，用来称呼有人类以来就存在的，可能发生在社会任何成员身上的一类特有的，影响到人类的生存和发展的现象。

通常，人类用特定的模式来解释各种自然现象。

模式，就是用于解释自然现象，消除困惑的信仰系统(Engel,1977)。

最早的医学模式就是解释疾病现象的信仰系统。

在人类的历史长河中，用于解释健康和疾病的模式经过多次变迁，反映了人类认识自然的螺旋式上升的演进过程。

公元前10 000年的史前文化(Brannon,2007)认为，疾病这种现象
2应急是被动地对已发生的突发公共卫生事件产生的一系列无计划但有针对性的或盲目的活动。

（黄建始，2006）
3科学革命：发生在从哥白尼发表《天体运行论》（1543年）到牛顿发表《自然科学的数学原理》（1687年）之间的一个半世纪里以天文学和物理学研究成果为标志的重要科学进展，史称“科学革命”。

由科学革命引发的各种变化影响了整个世界。

（斯塔夫里呵诺斯，2005）
4工业革命：发生于18世纪后期以蒸汽机的发明为标志的出于各种实际目的而一直持续到现在的巨大变化。

史称“工业革命”。

工业革命通过在世界范围内有效地利用人力资源和自然资源，极大地提高了生产力，带来了人口的进一步增长和世界各地前所未有的城市化浪潮。

（斯塔夫里呵诺斯，2005）
5应对是主动地针对已发生的和可能发生的突发公共卫生事件采取的一系列科学理性的、有计划的、有针对性的积极活动。

（黄建始，2006）
6现代化是人类逐步提高其对外部环境的控制能力并利用它来提高人均产出的过程。

（斯塔夫里呵诺斯，2005）
7在英文中，有三个单词都可以翻译成中文的疾病。

1.Disease, 从字面上看，指的是舒适的反面，泛指所有偏离正常健康的状态。

从学术上来看，疾病是一个由临床，病理学，和流行病学标准界定的，能够系统地予以研究的一个概念，主要指在生理上和/或心理上偏离了正常功能的状态。

在生物医学模式下，disease 所指的是生物学意义上的疾病，可以通过病理学的特征来诊断。

2. Illness指一个人经历疾病的主观感觉。

研究illness主要是直接对所经历的痛苦的现象进行分析。

一个人可以有严重的disease但没有illness，如高血压；也可以有严重的illness但没有disease, 如忧郁症。

3.Sickness 主要是指社会对一个人患病时社会功能障碍的承认，常用的是“病人角色”（Sick role）. 病人角色是医学社会学用于描述病人行为的专业词汇，具有病人角色的人通常有以下特点，失去独立自主性，依赖性，一系列的情绪表现如生气，消极，经常哭泣等。

病人角色可以使病人免去一些正常人应该承担的责任和获取一些优待，如休病假，得到一些紧缺物质等。

简言之，disease是指生理或心理机能障碍，illness是指个人感到不适的状况，而sickness则指当个人患病是所出现的某种社会功能障碍的状况。

（Last, 2007；Emson, 1987;施侣元，2001）
是由体外邪魔侵入人体产生的。

把邪魔从体内驱除出去就可以治疗疾病恢复健康。

考古学中发现古人类头盖骨上的小洞就是当时巫医使用颅骨环钻术（trephination）(Taylor,2006)为病人驱除邪魔的证据。

公元前1800年的巴比伦和亚述时期，人类健康被认为是上帝的恩赐，疾病是来自上帝的惩罚。

这种健康观念在希伯来人中一直延续到公元前1000年(Brannon,2007)。

公元前1500-1200年，人们对健康的认识可以从对古希腊神话中女神Hygieia和医神Aesculapius 的崇拜中窥见一斑。

Hygieia通常被认为是掌管健康的女神，代表了人类最早对健康的认识。

她确信健康是人们与生俱有的权利(Wolinsky,1999)。

英文Health一词来自古英语，主要含义为健壮的（Hale）、壮实的（hearty）、精力充沛的（Sound in wind and limb）(Last， 2007)。

公元前1046-771年，我国文献《周易·乾象》中出现了最早的“健”：“天行健，君子以自强不息”，意为刚强、有力；“康”则出自《诗经·唐风·蟋蟀》：“无已大康，职思其居”，意为安乐、安宁（辞源修订组，1988）。

人类早期对健康的需求是和人类的生存和发展密切相关的。

在认识到健康是每个人与生俱有的权利的同时，人类也认识到健康对人类生存和发展的重要性。

在人类的早期，要生存下来，不但需要每个人具备健康的体格，还需要有相互合作的血亲关系来保证小孩能在漫长的依赖期成长起来。

在旧石器时代的几百万年中因血亲关系而形成的小规模群居生活方式一直占据人类社会的主导地位。

由于当时人口数量少，靠采集和捕猎为生的旧石器时代的人类食物相对丰富，来源相对可靠，加上游牧生活避免了不卫生的居住环境，当时的人类相对比较健康（斯塔夫里呵诺斯，2005）。

当人口增长的压力促使人类在距今10 000年前到距今2，000年前这段时间里从食物的采集者变成食物的生产者后，这一史书上称为“农业革命”的变化带来的最明显的影响是新石器时代的定居生活和群居规模的不断扩大。

新石器时代的村庄取代了旧石器时代的
流浪群体成为人类最基本的经济文化单位。

定居和大规模群居带来了各种各样影响健康的问题，如人、畜粪便和垃圾的大量堆积，经蚊子、苍蝇、老鼠等传播的传染病和食物源性及水源性疾病在人群中的流行等（斯塔夫里呵诺斯，2005）。

面对这些健康问题，尽管在不同时期，不同社会，不同人群中关注的重点有所不同，但这些问题在绝大部分情况下是互相联系，很难分别单独处理的。

比如说，要成功地控制人群中的传染病流行就离不开改善居住环境，加强食物和饮用水的安全以及对病人的治疗（Rosen，1993）。

在漫长的历史进程中，人类渐渐地认识到处理群体的健康问题不简单地等于单个健康问题处理的总和。

要保护群体健康，必须通盘考虑，综合解决诸如预防和控制传染病，控制和改善与生活有关的自然环境（如垃圾和废物处理等），保障食物和饮用水的安全和数量，治疗和照料老弱病残等与群体健康有关的一系列问题。

因为综合治理这些影响群体健康的问题涉及面广，个体不可能单枪匹马去完成，所以需要整个社区参与，有组织有计划地去解决。

只有人人参与，才能人人健康，才能使整个群体都能生存和发展。

这些事实促使人类产生了对公共卫生最早的朴素认识和具体行动。

农业革命带来了定居和大规模群居，带来了城市化和阶级分化，也带来了许多负面的健康问题。

人类为了继续生存和发展，就必须通过有组织的努力来解决因大规模群居带来的负面健康问题，公共卫生的概念和实践也就在这个过程中产生了（Rosen， 1993；斯塔夫里呵诺斯，2005）。

正像人类社会及其生活方式在过去200年里发生的变化要比此前5 000年里发生的变化还要大一样，公共卫生概念和实践在过去200年中的发展速度和规模要比此前5 000年里的发展速度还要快，发展规模还要大。

如果说，早期朴素的公共卫生概念和实践是人类对农业革命副作用应急反应的产物；那么，现代公共卫生的理论和实践则是人类应对科学革命和工业革命副作用的产物，是人类现代化过程中必不可少的一个部分（Fee, 1993; 斯塔夫里呵诺斯，2005）。

可以说，公共卫生概念的演进和公共卫生的发展是和人类文明8的演
8 文明是人类社会发展的一个阶段。

人类文明社会的历史不足六千年。

进入文明社会之前人类有400万年
进同步并且密不可分的。

因此，从人类文明发展史的角度来审视公共卫生，可以帮助我们更好地理解第一章讨论的公共卫生的定义和宗旨，基本任务、公共卫生的特点、价值和相关学科以及公共卫生的发展。

基于这样的认识，我们在本节中人为地将现代公共卫生9的出现与否作为一个分界线，把公共卫生史划分为“现代公共卫生前期”和“现代公共卫生期”。

第二节 现代公共卫生前期 （公元1830年以前）
早期的公共卫生概念和实践是古代文明的产物。

农业革命带来的新农业生产技术和新社会制度相互作用促使人类社会从简单的新石器时代的以村庄为特征的部落文化转化为以城市为特征的古代文明（始于公元前3500年）。

人类最初的文明具有四个特征。

（1）人类食品的生产出现剩余；（2）乡镇和城市及政府开始出现； （3）劳动分工；（4）纪录时间的系统形成和书写的发明(Miller & Eckel et al,2000)。

这四个文明的特征都与有组织的公共卫生行为的出现密切相关。

食品剩余要求人类解决水和食品的质量和数量安全问题；乡镇和城市的出现要求政府解决城市规划中的供水和污水处理及其他环境卫生问题以及个人卫生和由于群居所带来的传染病流行的控制问题；劳动分工要求解决职业病问题；而纪录时间的系统形成和书写的发明则对人类公共卫生理论与实践的记录和积累起到了巨大的推动作用。

一 人类早期的公共卫生实践和理论萌芽 （公元500年以前）
人类早期的公共卫生实践是从饮食、供水、个人卫生、社区居住和环境卫生及传染病的预防开始的。

历史告诉我们，对于人类健康和疾病预防来说，清洁的环境，安全的食品和饮用水，人类因为生
的历史。

文明社会有别于新石器时代部落文化的特点是城市成为社会的中心，由制度确立国家政治权力，纳贡或交税，有口传的和文字的历史、传统、宗教信仰、法律、共同的价值观和习惯，社会有分工和等级，巨大的建筑以及各种专门的艺术和科学。

最早的文明是美索不达米亚文明（在今天的伊拉克境内）。

人类文明的过程改变了自然形成的生态系统。

因此，文明和疾病之间存在复杂的关系。

高级文明可以减少或控制大多数的传染性疾病，但同时面临其他公共卫生问题的挑战如营养失衡，交通事故引起的伤害等。

（Last, 2007, 斯塔夫里呵诺斯，2005）
9现代公共卫生的主要特征是1.公有、公用和公益的公共事业属性；2.对政治的敏感性；3. 对科学的依赖性；4.对公众参与的需求性。

活和生产而带来的污水和废物的处理和对传染病流行的应急最重要，是比复杂的关于疾病病因和疾病传播的医学科学知识更基本，更值得关注的问题。

（Rosen，1993）。

文献记载，古中国，埃及，希伯来，印度等古代文明的社区宗教/信仰系统中都有关于卫生的礼仪要求并有具体的措施来保障城市饮水安全和有效地进行污水处理（Tulchinsky & Varavikova，2000）。

从甲骨文和出土文物中已经发现，在夏商时期（公元前21世纪-到公元前11世纪）人类已经养成洗脸，洗手，洗脚等个人卫生习惯。

中国的早期文献有不少与环境卫生有关的记载，如水源保护，清洁处理和尸柩处置等。

考古资料发现，远在原始社会人类就知道通过建设畜圈来保护环境卫生。

到夏商时期，人类已经知道凿井而饮并在住宅附近挖掘排除积水的水沟。

《左传》中已经有关于挖除井中积垢淤泥，维护水源安全的记载。

《周礼》、《礼仪》、《诗经》中记载了许多管理环境卫生的具体方法，如通过抹墙，堵洞来除虫和灭鼠等等。

关于传染病，《周礼》中就记载了流行性疾病和季节的关系。

商代已有麻风病的记载（江晦鸣，1984；《中医学》编辑委员会，1997）。

在西方，公元前15世纪的希腊医生已经注意到疟疾和潮湿洼地有关。

古希腊十分强调健康的生活习惯如个人卫生，营养，强身和社区环境卫生。

古希腊城市已经有专门的官员负责城市的供水和排水系统。

同时，希腊还在新殖民地设置医生提供基本的医疗卫生服务。

铅中毒作为一个职业卫生问题也在古希腊希波克拉底派的文献中首次出现。

当罗马征服了地中海世界，罗马文化取代了希腊文化之后，作为一个强大的军事大国，罗马在继承希腊医学的基础上从工程和管理方面进一步发展了公共卫生。

罗马帝国设计和建立的城市供水排水系统是古代文明的典范。

当时的罗马城已经有精心设计的设有大理石座位的公共厕所。

罗马的公共澡堂使每个公民保持个人卫生成为可能。

罗马豪华的公共澡堂除了提供热水浴，温水浴和冷水浴之外，还设有锻炼身体的设备，休息室，花园和图书馆。

罗马供水局长Frontinus一千九百年前写的《罗马供水系统》一书不但完整地描述了罗马公共供水系统，还首次全面地记录了公共供水这个公共卫生管理领域的重要工作。

据历史记载，罗马还有效地提供了污
物处理，职业卫生等公共卫生服务并通过雇佣医生和建立公共医院为公民提供基本医疗服务。

古希腊和罗马时期（公元前2000-公元500）的医学文献中已有流行性腮腺炎，白喉的传染病的记载（Tulchinsky & Varavikova，斯塔夫里呵诺斯，2005；2000；Rosen，1993）。

与罗马文化几乎同时，中华文化在秦汉时代（公元前221年到公元220年）已有下水道，“都厕”(即公共厕所)，洒水车等城市公共卫生设施。

对于传染病流行的预防，最早见于《史记.赵世家》：周“惠王二十二年（公元前655年），大疫”。

预防手段主要是设坊隔离。

《汉书.平帝纪》就有利用空官邸收治病人（类似隔离医院）的记载。

20世纪70年代长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》就有疟疾和狂犬病的记载。

然而，中国古代的封建君主关心的只是宫廷内的健康，从来就漠视百姓的生死，与希腊罗马社会重视公民健康形成明显对比。

由于没有政府的有效组织，虽然民间掌握了一定的预防和应急知识，但中国几千年来在传染病的预防和应急方面一直处于被动地位，在1910年伍连德博士在东北控制鼠疫之前，中国一直缺失政府主导的有效的公共卫生防疫体系（江晦鸣，1984；《中医学》编辑委员会，1997；邓铁涛，2006）。

人类早期的公共卫生概念和理论也是在具体的饮食安全，环境卫生和传染病应急等公共卫生的实践中开始出现萌芽。

早期的中国文献中已经出现了预防的思想，如《周易》提出：“君子以思患而豫防之。

”（在此豫通预）；《淮南子》提出“良医者，常治无病之病，故无病。

”（《中医学》编辑委员会，1997）基本成书于战国时期（公元前475年到公元前221年）的《黄帝内经》在其《素问 四季调神大论》明确提出“治未病”的理念，说“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎？”（邓铁涛，2006）
在古希腊医学中，维护健康一直是比治疗更重要的任务。

因此，医生都非常关注和促进个人和群体的卫生。

医学之父希波克拉底的
名著《空气、水和地方》提出不健康状态或疾病是人与环境不平衡的结果。

希波克拉底认为环境—包括气候、土壤、水、生活方式及营养，是导致古希腊人健康或生病的主要原因。

作为基本的流行病学教科书，该书用了2 000多年，一直是西方社会理解疾病流行的理论和实用指导经典。

古希腊不断扩张的历史在选择适于居住的殖民地活动中积累了大量关于气候、土壤、水、安全饮食和健康关系的知识。

《空气、水和地方》一书就是为选择新殖民地而写的。

上文描述的罗马豪华澡堂其实就相当于现代一个规模宏大的健身运动俱乐部，体现的就是“健全的脑袋生长于健康的身体之上”这一整体健康的理念（斯塔夫里呵诺斯，2005；Rosen，1993）。

二 中世纪的公共卫生实践 （公元500年到1500年）
中世纪欧洲城市的公共卫生服务已见雏形。

当时对饮用水源的保护措施已经很具体，如取水的河流上游禁止抛弃动物尸体，也不准洗脏衣服；对传染病人进行检疫隔离；对穷人提供基本医疗服务和社会救济帮助，开始食品卫生监督，设立公共卫生机构和公立医院等。

尽管当时并没有具体的公共卫生科学知识，但是中世纪的城市已经具备能力建立合理的公共卫生体系来应对基本的公众健康问题。

然而，大部分农村人口的营养、教育、住房和环境卫生条件都很差，传染病流行造成很高的婴儿，儿童和成人死亡率。

75%的新出生的孩子在5岁前死于疾病。

产妇死亡率也很高。

麻风，疟疾，麻疹和天花都是地方常见的流行性疾病。

公元1096年到1270年的十字军远征加快了麻风在欧洲的传播，在十三、十四世纪达到高峰。

当时，将麻风病人隔离于麻风病院已经很普遍。

十四世纪光法国就有2 000多家麻风病院。

在欧洲历史上，中世纪最具毁灭性的瘟疫是1348-1361年的黑死病（鼠疫），有估计因黑死病死亡的人数在2 400万到5 000万之间，几乎是当时欧洲人口的三分之一。

在英国，黑死病的直接后果是导致了社会的普遍瘫痪。

黑死病流行的后果之一是人类认识到了公共卫生的重要性，以政府主导的现代公共卫生萌芽开始出现。

欧洲维尼斯为此于1485年建立了国境卫生检疫制度，来自鼠疫流行区的船只在进港之前必须在港口外检疫观察40
天。

在俄国，文献有记载十一世纪僧侣医院已经开始为病人和濒死的人提供慈善和缓解痛苦的护理服务（Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993）。

在中东，阿拉伯医学在波斯湾地区及稍后在巴格达和开罗地区进入全盛时期，其代表人物阿维森纳继承了希腊和罗马医学，发展了解剖学、生理学和描述性临床医学。

在环境卫生方面，开罗在九世纪就有水管供水的记载（Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993）。

中世纪中国的公共卫生停滞不前。

西方经历了1 000年的中世纪相当于中国从南北朝到唐、宋、元、明等多个朝代经历的时期。

由于战争和频繁的改朝换代，更重要的是由于中国的封建皇帝从来不重视人民健康，这1 000年期间我国公共卫生服务基本上停滞不前。

在这漫长岁月中值得一提的与公共卫生相关的进展有：唐代（公元618-907年）长安的城市卫生设施已经很先进，有排除生活污水和雨水的地下水道，有公共厕所，还有管理厕所卫生的官员。

唐宋代均有清洁水源，消毒井水的具体记载。

宋朝以前历朝虽有医疗卫生机构，但主要是为宫廷服务。

在宋代，由于皇帝的重视，政府对民间传染病的防治比较重视，如预防散药，夏季定时义诊，专项医药救济经费，赈灾防疫等。

隔离防疫的伦理问题也受到南宋大儒朱熹的关注。

他反对放弃传染病人，也不赞成谎称疫病不会传染。

同时，宋朝设有综合性慈善机构“居养院”收养“鳏寡孤独贫乏不能自存者”和专门的医疗慈善机构“安济房”以及专门掩埋无人安葬尸体的“漏泽园”。

在环境卫生方面，南朝已有重视城市街道清扫的记载。

北宋京城已用洒水车减少灰尘。

南宋已经出现专门清理粪便的行业，专人清除垃圾并发明了具体的垃圾处理法。

在个人卫生方面，唐代开始有刷牙和注意饮食卫生的记载。

宋代已有商业性的浴室出现。

在劳动卫生方面，公元7-8世纪已有如何检测有毒工作场所的方法。

明代已有用竹筒排除矿井有毒气体的记载。

由于种种原因，宋代出现的以政府主导的现代公共卫生萌芽像宋代商业革命后出现的原始资本主义萌芽一样，昙花一现之后就消失了（江晦鸣，1984；《中
医学》编辑委员会，1997；邓铁涛，2006；黄仁宇2006）。

三 现代公共卫生诞生前夜 （公元1500年到公元1830年）
十四世纪的黑死病造成了欧洲人口的剧减。

鼠疫使农民和贵族同样地死亡，导致农业劳动力的严重缺乏和土地所有权的大量更换。

可以说，鼠疫在摧毁中世纪的封建制度和引发新的农业技术革新上起到了重要的作用。

圈占和开发荒地及改进耕作方法大大提高了粮食产量，促进了人口的增长。

人口的增长和农业的发展相应地促进了商业和城市的繁荣。

商业和城市的繁荣推动了商品经济的发展，资本主义萌芽开始出现。

在追逐商贸效果的利益驱动下，欧洲兴起航海热，引发了欧洲的海外扩张和人类历史上首次大规模的国际贸易，极大地促进了社会和经济发展。

西方在近代几百年内从贫穷落后中崛起，成为全球最发达的地区（斯塔夫里呵诺斯，2005）。

以重商主义和专制主义强国的西方国家从一开始就认识到公共卫生是从事海外扩张活动不可或缺的国家保障行为。

通过国际商业贸易建立的强大国家需要大量健康的国民。

世界范围的贸易造成了疾病的国际化，帮助了健康的征战者更容易征服缺乏免疫力的当地人。

文艺复兴10、宗教改革11、技术发展、资本主义企业的建立、国家建设和海外扩张加快了欧洲的现代化进程，引发了欧洲的科学革命，工业革命和政治革命12，使欧洲在全球的现代化进程中从此一直处于领先地位，也为现代公共卫生在全球现代化进程中顺利诞生准备了条件和积累了需求（斯塔夫里呵诺斯，2005；Rosen,1993）。

伴随着文艺复兴，工匠与学者结合，劳动与思想结合，导致科学空前繁荣，为建立在科学基础上的现代公共卫生的出现准备了条件。

10文艺复兴起源于意大利，指从1350年到1600年间以古典文化再生为标志的从中世纪转向现代文明的过渡时期，史称“文艺复兴。

在此期间，人文主义成了西欧思想界的主流。

对人本身和人所能取得的成就的重视推动了随后西欧的海外扩张和国际贸易（斯塔夫里呵诺斯，2005）。

11宗教改革是十六世纪起源于德国的打破西方基督教统一世界的重要运动，史称“宗教改革”。

宗教改革造成西欧基督教世界的解体，权力由教会向政府转移，促进了现代民族国家在西欧出现和西欧现代化的进程（斯塔夫里呵诺斯，2005）。

12政治革命是以十七世纪英国的以追求宗教信仰自由和人身及财产安全的中产阶级革命为开端，以随后的美国独立革命和法国的资产阶级革命为发展，在十九世纪影响整个欧洲，20世纪席卷全球的社会运动，史称“欧洲政治革命”。

欧洲政治革命的主要成分是自由主义，民族主义和社会主义（斯塔夫里呵诺斯，2005）。