鼻咽癌放疗靶区勾画要点

鼻咽癌知识要点
局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶；
后：颈椎体、椎管；
上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶
下：口咽各壁；
外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳；
淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区
III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。

咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。

MRI淋巴结转移标准：
1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）；
2、中央坏死、环状强化；
3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）；
4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。

靶区勾画：距离+结构
≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy；
106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV
60-66Gy；
1
50-54Gy。

<106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV
2
CTV1
由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。

包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。

CTV2
向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV
1
（周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。

包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽；
双侧卵圆孔。

颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。

Ib区预防照射指征：1、Ib区N+；2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺；
3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。

斜坡：明显侵犯时，CTV1包括全髓质， CTV2包括全斜坡
未侵犯时， CTV1包括椎前肌，CTV2包括髓质前
广泛颅底受侵：CTV1包括整个颅底。

鼻咽上层面：CTV1外扩，CTV2包括颅底
至翼外板
患侧 CTV
1
健侧 CTV
至翼外板
2
鼻咽中层面：CTV1包括健侧鼻咽粘膜
鼻咽下层面：颈A鞘区勾画
颈上层面：颈部CTV2起始部为乳突尖、二腹肌后腹起点
颈中层面：CTV2包肌间隙
下颈层面：CTV2分左右侧（保护口腔粘膜GTV下1-1.5cm，但不高于C1下缘）
颈预防区：V区的勾画
PTV: CTV外扩3-5mm（脑干、脊髓、垂体等处适当修正）
靶区勾画注意事项：
1、无颅底侵犯、或颅底侵犯不明显时，注意保护垂体、内耳等结构；
在GTV下方1-1.5cm处分开，不包括从该处往下的2、注意保护口腔粘膜，CTV
1
口咽粘膜。

但最高不能高于C1下缘（如果肿瘤非常局限，位于顶壁，GTV下方
在第1颈椎下缘分开，该层面以下只包括1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，建议CTV
1
咽旁间隙，不包括咽后壁粘膜）。

3、如果没有侵犯，尽可能保护软腭、硬腭、口咽侧壁粘膜。

4、注意甲状腺、颌下腺、椎动脉保护。

5、病变侧的鼻咽靶区可较健侧包括范围适当扩大，即CTV按不对称处理。

6、颈部预防性区域：N+侧，较健侧适当下移，多包括几个层面。

7、咽后淋巴结与原发肿瘤融合时，可勾画在1个靶区内，必要时才分开话（剂量有差异时）
8、保护气管：颈前应有2cm左右间隙
T1N1M0病例勾画
T4N2M0病例勾画
脊髓Spinal cord≤40Gy；
垂体Pituitary≤45Gy；
脑干Brainstem≤54Gy
颞叶Temporal lobe≤54-60Gy
晶体lense≤10Gy
视神经optic nerve、视交叉optic chiasm≤54Gy。

腮腺Parotid 50%体积≤35Gy
颞颌关节Temporomandibular joint≤50Gy；
下颌骨Mandible≤50-60Gy
复发鼻咽癌（注意与放疗后改变鉴别）
GTV 复发鼻咽颈部病灶
CTV GTV外扩1-1.5cm，包括整个鼻咽腔，复发淋巴结所在的区域（N-区不做预防照射）。