应用解剖复习纲要资料

第一章绪论
一、本门课的性质和主要内容
Applied surgical anatomy and operative surgery是外科应用解剖与手术学组成的一门实用性学科,是基础过渡到临床的桥梁课,起到理论联系实际的作用,学习好本门课可以为学习外科学及有关手术学科奠定良好基础,应解手术学虽然它们的性质不同,但它们有密切联系,学习应解是为做好手术服务。

(一)应用解剖学
外科应用解剖学是从外科临床的诊断和治疗出发研究某些局部和器官的解剖组织层次,各器官的位置毗邻,投影,常见变异其目的是运用这些知识为外科临床服务,如X光、CT、MR、B超穿刺,活检手术等,掌握这些知识的医生能顺利地进行手术防止损伤重要结构,减少并发症的发生,从而使手术达到满意效果,我们要学的外科应用解剖主要是针对手术的需要,研究外科手术需要的解剖知识,只讲常用手术的应用解剖。

学习应解不是重复学习解剖,而是要以解剖结构为出发点, 联系其临床应用意义特别是手术中的应用。

(二)外科手术学
1.手术:俗称“开刀”是外科治疗的重要方法,是外科医生用各种机械方法对疾病进行处理(切开,切除,修补,缝合,移植等)达到治疗目的,有时也为了诊断如活检,手术也是外科疗法区别于内科疗法的一个重要方面,在确定诊断前提下,正确地运用这种治疗方法,常可以在较短的时期内获得满意的效果,但是手术不是一种理想的疗法,手术必然造成创伤,应当慎用。

2.手术学:是研究手术及手术有关内容的规律,不断提高手术效果的科学。

手术适应症
时机术前
术前准备
麻醉选择
手术手术种类
方式术中
方法
术后处理术后
(并发症防治)
3.围手术期(Perioperative Period) 围手术期是指以手术为中心包括术前、术中、术后三个连续阶段的一段时期,起止时间,尚无统一标准。

国内:术前5~7天→术后7~12天。

意义:手术对机体的损伤大,手术后期易发生并发症,重者死亡；加强对围手术期的处理,可以降低手术引起的并发症和死亡率。

(三)手术学与外科学的关系：手术是外科治疗中的主要手段,是外科学的一部份,占有重要地位,没有手术就不能称为外科,要当好外科医生,必须掌握好手术,手术不等于外科学,外科学还要研究疾病的病因、病理、诊断治疗(手术)、预后、预防等内容。

病因
病理术前
外科学诊断手术治疗术中
治疗术后
预后非手术治疗
预防
二、手术分类：
1.按专科分：骨科,胸科,脑外,泌尿等。

2.按手术操作步骤复杂程度分大、中、小手术。

3.按手术的紧急程度：
1).急救手术─立即手术,如窒息大血管出血；
2).紧急手术─及时尽快手术,如消化道穿孔,创伤,严重炎症；
3).择期手术─条件准备好再手术,如疝修补,甲状腺大部切除
4.按手术的性质和远期疗效可分为：
1).根治手术──彻底切除病变组织或器官而达到治愈,如阑尾切除,乳癌根治；
2).姑息手术──不能完全或直接切除病变,如食道癌晚期,胃造瘘。

5.按手术是否分期(次)完成：1).一期手术──指经过一次即可完成全部治疗目的的手术，大部分手术属于此类，如包皮环切术。

2).二期或多期手术──当病情复杂或病人耐受性差或某些特殊情况，手术难以一次完成，
需分两次或多次进行的手术，如整形修复或器官再造等。

6.根据手术的无菌程度：
①无菌手术──指手术的全过程均在无菌条件下进行,手术部位的组织无细菌沾染,不应发生术后感染；
②污染手术──术中切开过肠腔或免受手术区有可能被细菌污染,如胆囊切除、肺切除、胃切除、肾切除
①感染手术──是指手术部位已有感染,如脓肿切开引流
三、手术对机体的影响：手术可以治愈疾病,但手术本身是一种创伤,因此有利有弊所以术前应综合分析有利和不利方面,确定能否进行手术,以达到最好治疗效果。

严格掌握,手术适应症、时机及准备情况。

原则:①不手术即可达到治疗效果的──非手术治疗；②小手术能治愈的──不作大手术；③必须作手术的──减少手术的不利影响。

1.局部损伤:①组织破损；②出血；③炎症及感染；④疤痕。

2.全身影响：1. 能量代谢改变氨基酸不足→负氮平衡；胰岛素↓→血糖↑；脂肪消耗↑→酮尿
2. 内分泌改变抗利尿激素→↑水肿；糖皮质激素→↑保钠排钾
3. 各器官系统改变呼吸循环消化泌尿神经精神
四、影响手术创口愈合的因素
1.全身因素：①年龄：青少年愈合快,老人慢。

②营养状况：低蛋白,贫血,愈合差。

③使用肾上腺皮质激素,影响愈合。

肝肾功能不良：失血,失水,低温,愈合差。

2.局部因素：①血循不良；②感染与异物；③手术操作技术粗；④术后制动与活动。

五、手术切口愈合的记录方法：切口类别／愈合级别：
切口类别：无菌手术Ⅰ;污染手术Ⅱ;感染手术Ⅲ
愈合级别:甲级愈合─用“甲”字表示,指愈合良好,没有不良反应的初期愈合；乙级愈合─有缺陷的愈合,红、肿、硬结、积液、血肿、皮缘坏死未化脓；丙级愈合─创口化脓,裂开。

例:甲状腺大部切除术伤口愈合好Ⅰ／甲
第二章外科手术基本操作
第一次目的和要求：
1.掌握常用手术器械,缝线和引流物的种类、名称及使用方法。

2.了解切开分离、止血、结扎的一般原则和要求。

3.学会:皮肤切开法,止血钳止血结扎,剪线,左手松血管钳方法。

正确使用手术器械和练习互相配合。

第二次目的和要求：
1.了解缝合的一般原则和要求。

2.学会五种缝合方法(间断,连续,8字水平褥式,垂直褥式)。

持钳打结法,皮肤缝合结扎法,拆线法,贯穿结扎法,深部打结法。

3.练习正确使用手术器械和操作中2人互相配合。

第三章外科无菌技术
教学目的与要求：
1.了解灭菌术重要性及手术感染来源,牢固树立无菌观念。

2.学会正确洗手、穿手术衣及戴手套的方法。

3.学会正确消毒手术区、铺巾、铺单、打包、解包等。

教学重点、难点：
1.无菌概述,防止手术区感染的措施,区别有菌、无菌、相对无菌和绝对无菌。

2.手术人员的准备(洗手、戴手套)和病员的准备(消毒、铺单)。

一．无菌术概述：
1．定义：Surgical Asepsis外科无菌技术是以预防手术伤口感染为目的，是在手术、穿刺、注射、插管、换药等
操作过程中必须遵守的原则和一系列的技术方法。

2．发展史：大致可以划分为两个大的阶段：抗菌阶段、灭菌阶段
二.手术区感染来源和预防：
1．外源性感染：①接触感染：手术人员的手和病人的皮肤、手术器械、敷料。

措施：认真洗手、消毒皮肤等。

②飞沫感染:手术人员的鼻腔、咽部、呼吸、谈话、咳嗽。

措施：戴口罩、不高声讲话等。

③空气感染:空气中的细菌。

措施：擦洗、通风、定期消毒。

2．内源性感染：病人身体上的共生菌丛，即寄生于人体皮肤、口腔、肠道等处的微生物。

措施：术中注意消毒、无菌，当有感染的患者，除急诊手术外，一般禁忌手术。

三．灭菌方法：（Sterilization）
消毒（disinfection）与灭菌是两种不同方法杀灭微生物及其效果。

1．物理灭菌法：利用高热或光照使菌体蛋白质凝固变性酶失活以及结构破坏而死亡达到灭菌目的。

常用方法：煮沸，蒸汽（高压、高真空高压），火烧，紫外线。

2．化学消毒：用化学消毒剂抑制微生物的生长、繁殖或杀死微生物的方法。

常用消毒剂：75%酒精，3%碘酊，2%红汞，0.1%新洁而灭，0.0001%度米芬,1-5%来苏儿,3-5%石炭酸,10%福尔马林。

皮肤粘膜消毒剂: 75%酒精，3%碘酊，2%红汞，0.1%新洁而灭， 0.0001%度米芬,1-5%来苏儿。

器械消毒剂：略。

四．通过对无菌术的学习树立无菌观念
1.相对无菌指消毒后的物品和区域，如消毒后的皮肤，有少量微生物存在。

2.绝对无菌指灭菌处理后的物品，如灭菌处理后的手术器械、手术衣等，无活的微生物。

3.清洁度由高到低为：绝对无菌→相对无菌→清洁。

要树立无菌观念就必须先清楚有关清洁度的几个概念：清洁、相对无菌、绝对无菌。

第四章头颈部
教学目的与要求：
1.掌握脑膜中动脉的显露及有关应用解剖。

2.了解开颅术的步骤和方法及有关应用解剖。

3.掌握气管切开术的应用解剖及手术步骤。

4.熟悉甲状腺的应用解剖及大部切除术。

教学重点、难点：
1.脑膜中动脉的起源,行程。

2.开颅术的分类及其优缺点。

3.气管切开术的种类、方法及术中注意事项、术后处理。

4.甲状腺与邻近血管神经,甲状腺大部切除术后并发症。

第一节开颅术（Craniotomy）
一、颅顶盖软组织结构特点及其临床意义
1.颅顶盖层次的结构特点与临床出血、感染的关系。

2.颞部软组织层次及其临床意义。

二、颅骨结构特点与骨折特点
1.颅盖骨内板,外板,板障(板障静脉与硬脑膜静脉窦的关系),骨折的特点。

2.颅底骨结构特点,骨折时各部位的临床症状。

三、脑膜中动脉的来源,走行及其在颅骨上的表面标志（脑膜中动脉挂图2张标本2个颅骨1个）
1.脑膜中动脉的来源,走行及其包埋骨段的意义；
2.脑膜中动脉的投影；
3.Kronlen's线；.翼点及其临床意义。

四、开颅术(一)概念(二)手术分类(三)麻醉(四)切口(五)骨瓣成形开颅术的步骤与方法
1.切口设计与准备；
2.切开头皮的方法(特殊止血方法)；
3.分离皮瓣；
4.钻孔；
5.掀开皮瓣,骨瓣；
6.骨瓣复位。

(六)骨窗开颅术：1.方法、步骤；2.优缺点。

第三节气管切开术（Tracheotomy）
一、气管切开术概念，重要性
1.应解:颈段气管位置毗邻,显露层次及手术安全区。

2.手术:适应症, 手术种类：(1)按切开部位分高位、低位气管切开术；(2)按手术缓急分常规、紧急气管切开术。

二、常规气管切开术(低位)的步骤和方法
1.体位:颏,喉结,胸骨上切迹成一直线；
2.切口:自环状软骨下缘向下作一个4～6cm切口,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，显露颈白线；
3.显露气管:切开颈白线,钝性分离舌下肌群；
4.切开气管:确认第3,4,5气管环切开其中一个气管环再修剪成窗；
5.插入气管套管:将带管芯的套管自上而下插入切口,迅速取出管芯,放入内套管；
6.固定套管缝合切口。

三、术中注意事项及术后并发症：1.找不到气管；2.出血过多；3.损伤其他脏器(食管,颈总动脉,胸膜)；4.皮下及纵隔气肿；5.喉狭窄。

四、术中处理及拔管
1.保持一定温度,湿度；
2.清洗内管(3～5次／天)更换敷料；
3.准备好吸引设备及重新插管器械；
4.不用吗啡,阿托品。

拔管1-2天由部分堵塞至全部堵塞,2-3日后活呼吸无困难可拔管,胶布牵拉。

简单介绍紧急气管切开术,环甲膜切开术。

第四节甲状腺大部切除术（Subtotal-thyroidectomy）
一、概念:切除70～90％,保留拇指或食指末节,保持生命代谢的最低需要。

二、应解:分叶,毗邻,被膜,悬韧带,血管(甲状腺上、下动脉及最下动脉,上、中、下静脉以及奇静脉丛),甲状腺上、下动脉与喉返神经及喉上神经外支的关系。

甲状旁腺的位置。

三、手术适应症:甲亢术前准备麻醉,体位,步骤和方法。

1.切口,切开皮肤皮下及颈阔肌；
2.切开颈白线,显露甲状腺；
3.处理上极,结扎甲状腺上动脉分支,上静脉分支；
4.处理甲状腺中静脉。

囊内紧贴腺体；
5.处理甲状腺下动脉,下静脉分支。

囊外远离腺体；
6.处理甲状腺峡部,切除(楔形)腺体(留背侧拇指节腺体)；
7.缝合切口,放置引流；
8.术中注意事项及术后并发症: 1）止血彻底；2）防止损伤喉上神经外支及喉返神经；3）切除过多甲状腺及甲状旁腺
第五章胸壁
教学目的与要求：
1.掌握肋间血管,神经的排列及与胸腔穿刺的关系。

2.掌握乳房结构,淋巴回流与乳Ca根治术的关系,乳房脓肿切口原则。

3.熟悉肋骨切除术，乳房脓肿切开引流术，乳Ca根治术及后路开胸的步骤及方法。

4.了解胸壁的构成。

教学重点、难点：
1．肋间血管、神经在肋间隙的排列及其临床意义。

2．乳房的结构、淋巴回流途径及其临床意义。

3．肋骨切除术，乳房脓肿切开引流术，乳Ca根治术的步骤及方法。

一、乳房常用手术(Operation of Female Breast)
（一）乳房的应用解剖
1、一般特征：位置：2～6肋前方,胸骨傍线至腋中线；形态：半球形；大小：因人、因不同的生理时期而异。

2、表面结构
乳头：位于乳房中央第四肋间或第五肋间，表面见针头大小的小凹是输乳管的开口
乳晕：呈浅红色或深褐色，内有乳晕腺,分泌物润滑乳头,深面的环形平滑肌受刺激时收缩使乳头勃起。

3、内部结构
乳腺小叶：15─20个，以乳头为中心呈放射状排列。

筋膜：胸壁浅筋膜分深浅两层包绕乳腺，向小叶间延伸形成纤维间隔即Cooper氏韧带,又名乳房悬韧带。

4、淋巴回流
1）乳房中心,上部,外侧部,腋尾→前群→中央群→尖群;
2）乳房内侧部→胸骨傍淋巴结;
2）乳房下部→膈下;
4）到对侧
（二）手术(Operations of the Breast)
1、乳房脓肿切开引流术(Incision and Drainage ofBreast Abscess)
1）切口选择的原则:引流充分、不损伤输乳管,注意美观。

a.乳晕下脓肿─乳晕和皮肤交界处作弧形切口。

b.皮下,乳房内脓肿─波动或压痛最明显处的低位做放射状切口。

c.乳房后脓肿─下缘皱折处作弧形切口。

2）手术方法:
a.麻醉:局麻或全麻
b.切口:根据不同部位而定
c.引流:探查,引流,脓肿大者作对口引流
2、乳Ca根治术(Radical Mastectomy for Breast Cancer)
1）麻醉:高位硬膜外或全麻
2）切口:胸大肌下缘与锁骨间开始,呈梭形,距肿瘤边缘至少5cm,止于肋弓下2-3横指。

3）游离:游离皮瓣,上→锁骨;下→腹直肌上端;内→胸骨,后→背阔肌前
4）切断胸肌:清扫腋淋巴结,注意勿损伤腋血管神经
5）切除肿瘤:要求对胸肌,淋巴结,脂肪结缔组织等整块切除
6）缝合:直接缝合,减张或植皮
7）注意事项:避免损伤头静脉；避免损伤腋血管,胸长、胸背神经；彻底清扫淋巴组织
二、胸壁常用手术（Operations of Thoracic Wall）
（一）胸廓的应用解剖
1、胸廓:构成─12个胸椎,10对肋骨及对应的肋软骨,胸骨,肌肉;功能─保护脏器,辅助呼吸
2、胸壁的主要肌肉:前：胸大肌,胸小肌,腹外斜肌;侧：前锯肌;背：斜方肌,背阔肌,斜方肌等。

听三角─背阔肌,斜方肌及菱形肌围成。

意义：无肌肉覆盖,声音传导好是肺部听诊区。

3、肋间结构:1）肋间肌: a．肋间外肌——由内上斜向前下,辅助吸气；b．肋间内肌——外下斜向内上,辅助呼气。

2）肋间血管神经位:位于肋间内外肌之间,从上到下依次为：静,动,神;意义:临床胸腔穿刺应避免损伤;3）注意:防
止损伤胸膜。

4、胸廓内动脉
1）走行：起源于锁骨下动脉,行于胸骨外缘1─2cm,在第6肋或7肋软骨下缘分为肌膈A和腹壁上A。

2）意义：胸廓内淋巴结排列于此,是乳Ca的引流途径之一,前外侧
3）开胸时应预先结扎此动脉
（二）手术(Operations of the Thoracic wall)
1、肋骨切除术(costectomy)
1）目的:开胸,取整形材料,肋骨病变
2）方法： a麻醉:局部阻滞；b切口:沿肋骨切开：骨膜:作“├─┤”形切开；c剥离:上缘,后→前;下缘,前→后；d切除：用肋骨剪剪断；e残断处理：锉光滑后用骨腊止血；f缝合：由深到浅逐层缝合。

2、胸腔闭式引流术(Closed Drainage of pleuralcavity)
1）麻醉:局麻；2）部位:气胸,锁骨中线2肋间;血胸,脓胸:腋后线与腋中线之间,第7或8肋间；3）切口: 切开2～3cm ,插管,接水封瓶,如是脓胸可作肋骨切插管；4）注意:不要刺破胸膜
3、后外侧开胸术(Thoracotomy)
1）麻醉:插管,静脉复合麻醉；2）体位:侧卧位,健侧在下；3）切口:肩甲骨脊柱缘与胸椎棘突之间,自3～4胸椎平面起,弧形绕肩甲下角3～4cm,至锁骨中线附近；4）切开胸肌:显露听三角,下到向前,后切断相应的肌肉；5）切除肋骨:根据需要切除第5或6或7肋；6）开胸膜；7）缝合:逐层缝合
第六章四肢
教学目的与要求：
掌握手部感染切开引流的解剖及切口；
掌握清创术的方法、原则及注意事项；
掌握静脉切开术的方法步骤及注意事项以及血管、神经、肌腱缝合术的一般原则。

重点：手部感染切开引流的解剖及切口；清创术、静脉切开术的适应症、方法及注意事项；清创术的概念和原则，
火器伤处理原则；血管、神经、肌腱缝合术的一般原则。

难点：手部感染切开引流的解剖；清创术的方法及注意事项和原则；血管、神经、肌腱缝合术的方法。

第三节手部感染切开引流术（Incision and Drainage for Hand Infection）
引言：手是劳动器官，受伤机会多；一旦感染，如处理不当后果严重，影响功能、致残；抗感染和手术治疗结合；必须遵循切开引流原则：
(1)及时切开，引流通畅；(2)不伤重要结构，不影响术后功能；
(3)麻醉充分有效（阻滞为好）；(4)上止血带。

一、急性化脓性指头炎切开引流术
(一)应用解剖: 末节指结构特点：（其掌面又称指髓或指腹）：皮肤厚，脓肿不易破溃；皮下组织被连于皮肤与骨膜间的垂直纤维分成许多小格，远侧4/5呈封闭的间隙；（远侧4/5与近侧1/5间纤维隔致密）；感觉神经末梢丰富，疼痛剧烈；血供仅有指掌侧固有动脉。

临床：脓液、分泌物增多─→间隙内压急剧增高─→剧烈跳痛、波动性痛─→血断流─→末节指骨坏死─→痛消失
(二)切开引流方法要点
1.及时：(1)确诊后，抗菌素治疗。

如感染在48h内局限于小区域,可切开；(2)如未用抗菌素已有剧烈跳痛、肿胀，应及早切开。

2.切口部位：末节指侧面正中线上，距指端0.2cm,距指远侧横纹0.5cm。

“鱼口”状切开只用于取出死骨。

3.切开深度：切断脓腔内所有纤维隔
4.引流：橡皮条或凡士林纱布。

如切开后无脓液，刀应向指髓前方；如引流不畅，可做对侧切口引流。

二、脓性指腱鞘炎的切开引流术
(一)应用解剖：指屈肌腱被有纤维鞘和滑膜鞘。

1.纤维鞘：附于近侧两指骨及末节指骨基底部，包绕滑膜鞘，关节处纤维交叉。

作用：防止肌腱滑脱，滑车作用。

2.滑膜鞘：包绕指屈肌腱，封闭的囊，分脏层、壁层两部分。

2、3、4指滑膜鞘封闭，近端止于掌指关节平面；小指滑膜鞘与尺侧囊相通；拇指滑膜鞘与桡侧囊相通。

临床联系：2、3、4指腱鞘感染─→鞘内压增高─→血循
障碍─→肌腱坏死；拇指、小指腱鞘感染─→桡尺侧囊扩散。

(二)切开引流方法
1.及时：48h内
2.切口部位：手指侧面正中。

注意：(1)不跨过关节，必要时分别切；(2)靠前─→血管、神经损伤，靠后─→引流不畅；(3）不可在掌面切开。

3.引流：橡皮条置皮下，不可入腱鞘内。

三、手掌滑膜囊感染切开引流术
(一)应用解剖：1.尺侧囊（Ulnar bursa）：包绕2、3、4、5指屈肌腱，起于腕横韧带上2.5cm，止于掌中部，60～90%通小指滑膜鞘；2.桡侧囊(Radial bursa)：包绕拇长屈肌腱，90%通拇指滑膜鞘。

两囊在腕部可有小孔相通（50%）。

(二)尺侧囊感染切开引流方法
切口：自掌远侧横纹起，沿小鱼际桡侧（4、5掌骨间）作切口，切开皮肤、皮下、掌腱膜，必要时切断掌浅弓。

注意：尽量靠近囊的尺侧切开，保证引流通畅。

(三)桡侧囊感染切开引流方法
切口：自拇指近侧横纹尺侧端起，沿鱼际尺侧缘，至距腕远侧横纹3cm处止，（注意：勿伤正中神经返支）切开皮肤、皮下沿拇短屈肌纤维方向切开深筋膜，分离肌纤维，切开桡侧囊。

四、手掌深间隙感染切开引流术
(一)应用解剖
1.手掌的骨筋膜鞘：由掌骨和深筋膜及纤维隔构成。

分为：
内侧鞘（容小鱼际肌）
←─掌内侧隔
中间鞘（指屈肌腱、血管、神经等）
←─掌中隔（包绕食指屈肌腱）
拇收肌鞘
←─掌外侧隔
外侧鞘（容鱼际肌）
2.间隙：为蜂窝组织间隙。

(1)掌中间隙(Midpalmar space)：前：3、4、5指屈肌腱及2、3、4蚓状肌。

后：3、4、5掌骨、骨间肌及筋膜。

内：掌内侧隔及小鱼际肌。

外：掌中隔。

感染曼延途径：近侧经腕管─→前臂屈肌深间隙，
远侧经蚓状肌管─→内侧两指蹼间─→手背。

(2)鱼际间隙(Thenar space)：前：食指屈肌腱和第一蚓状肌。

后：拇收肌及筋膜。

内：掌中隔。

外：掌外侧隔及鱼际肌。

感染蔓延途径：经拇收肌远侧→第一指蹼背面，经拇收肌近侧→拇收肌背面，经第一蚓状肌→食指桡侧及手背(二)掌中间隙感染切开引流术
切口：(1)第三或第四指蹼掌面作纵切口，近端不超过掌远侧横纹。

损伤小,但引流不畅。

(2)掌远侧横纹中1/3段或该横纹稍远侧作横切口，长度等于无名指宽度。

易伤血管、神经，引流畅，不影响功能。

(三)鱼际间隙感染切开引流方法
切口：(1)第一指蹼掌面或背面作弧形切口，沿骨间肌掌面钝性分离。

(2)手背拇、食指间，沿骨间背侧肌桡侧缘作切口，便于引流拇收肌背侧的脓液。

第四节清创术（Debridement）
一、概念：对开放性创伤，用无菌方法处理，取出异物和血块，清除污染、坏死无活力的组织，消灭细菌及其繁殖条件，避免感染，争取早期愈合的外科处理过程。

清创时机：越早越好，一般在伤后6～8h(细菌繁殖时间), 但是：(1)伤部血运丰富(头面、手、会阴)；
(2)污染轻、伤口浅、创缘齐可延长到10～24h；
(3)寒冷季节和地区
二、手术步骤与方法
麻醉：根据情况选用。

伤口周围皮肤准备：无菌纱布覆盖伤口，剃毛、去油污、肥皂水刷洗，冷开水、生理盐水冲洗。

冲洗创口：无菌生理盐水及纱布，边冲边擦拭，水压100cm水柱,力争洗净。

较大出血可先止血。

擦干伤口，无菌纱布填塞，常规消毒、铺单。

清创：
目的──清除异物及失活组织，探查创伤范围及程度。

组织处理原则：
1.皮肤：修整皮缘，尽量保留正常皮肤，尤其是头面、手掌。

2.皮下组织：彻底清除（因抗感染力差）。

3.深筋膜及肌肉：肿胀严重可切开深筋膜。

失活和坏死肌肉仔细切除(失活:色灰、水肿、无张力、切不出血、刺激不收缩)。

4.血管、神经、肌腱：中、小血管可结扎，大血管侧支循环不好的争取一期修复。

神经、肌腱清洁的应立即缝合；张力大不能缝合的，可固定于软组织中。

火器伤一般不做一期缝合，只固定于软组织中。

5.关节囊开放伤：切开，摘除异物，冲洗，尽量缝合、注入抗菌素。

火器伤不缝皮下组织及皮肤，囊外放置引流。

6.体腔（颅腔、胸膜腔、腹膜腔等）应封闭，使不与外界相通。

7.骨组织：只摘除完全游离和污染的骨片，尽量保留与软组织或骨膜相连的骨片。

火器伤不做内固定、植骨和矫形。

(四)缝合创口：根据清创迟早、污染程度、清创彻底与否、创部血循决定：
1.一期缝合(初期)：清创早而彻底、污染轻、血循丰富。

原则：由深而浅、逐层缝合、不留死腔。

2.延期缝合：清创较晚而不够满意、污染较重，肌层松松缝合，皮、皮下缝而不扎，4～7天后，视无感染再结扎。

3.晚期缝合(二期)：感染明显、污染严重，暂不缝合创口，控制感染后(8～14天)，再缝合。

(五)注意事项及原则：
1.清创时机：尽早；
2.术前检查伤员全身情况：注意抗休克、补液、纠正电解质和酸碱失衡；
3.清创应由浅入深、逐层进行，大创面应分部进行，多发伤应先处理重或危及生命的创伤；
4.火器伤缝合原则：早期清创，延期缝合，不作初期缝合,除少数部位外；
5.抗菌素早期应用。

第五节静脉切开术（Venotomy）
一、重要性及静脉选择
(一)重要性：常用急救措施之一，各科医生均应熟练掌握。

(二)静脉选择：四肢较大浅静脉，如大隐静脉、头静脉。

二、适应症
(一)输血、输液紧急量大，静脉穿刺困难者；
(二)大手术时，保证输液通道；
(三)特殊检查及治疗，如右心导管检查。

三、手术方法与步骤
(一)选择静脉：通畅否？
(二)输液装置准备，备皮，消毒，铺单，麻醉（局麻）；
(三)切口：2～3cm，横、斜或纵切口。

(四)显露静脉放置结扎线（先扎远侧,近侧打单结不拉紧）剪开静脉(不超过管径的1/2)→插管（排气）,插入5cm→结扎近端（连同插管）开放输液器畅通后剪线,缝皮,固定插管。

四、注意事项
(一)严格消毒
(二)切口不能太深
(三)剪开静脉时剪尖向近端,勿太深
(四)插管应轻柔,避免穿破管壁或插入静脉壁夹层。