病毒性脑炎

病因
• 许多病毒都可以引起脑炎，常见的病毒为 疱疹病毒（如单纯疱疹病毒I型、II型，巨细 胞病毒，EB病毒）、肠道病毒（EV、柯萨 奇病毒、埃可病毒）、流行性乙型脑炎病 毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒等。
发病机制
• 1．病毒性脑炎的感染途径 (1)病毒入侵途径：病毒进入机体的主要途 径有皮肤、结膜、呼吸道、肠道和泌尿生 殖系统。①完好的皮肤可以防止病毒的进 入，当皮肤损伤或被虫媒咬伤时，病毒即 可进入机体，例如日本乙型脑炎，森林脑 炎病毒等。②结膜感染，嗜神经病毒、肠 道病毒和腺病毒可由结膜感染而进入中枢 神经系统。
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临床表现
• 2．神经系统症状体征 (1)颅内压增高：主要表现为头痛、呕吐、血压升高、心动 过缓、婴儿前囟饱满等，严重时可呈现去脑强直状态，甚 至出现脑疝危及生命。 (2)意识障碍：轻者无意识障碍，重者可出现不同程度的意 识障碍、精神症状和异常行为。少数患儿精神症状非常突 出。 (3)惊厥：常出现全身性或局灶性抽搐。 (4)病理征和脑膜刺激征均可阳性。 (5)局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍等。 一侧大脑血管病变为主者可出现小儿急性偏瘫；小脑受累 明显时可出现共济失调；脑干受累明显时可出现交叉性偏 瘫和中枢性呼吸衰竭；后组颅神经受累明显则出现吞咽困 难，声音低微；基底神经节受累明显则出现手足徐动、舞 蹈动作和扭转痉挛等。
发病机制
• 2．病毒性脑炎的免疫机制：病毒具有较强的免疫原性， 能诱导机体产生免疫应答。其后果既可表现为抗病毒的保 护作用，也可导致对脑组织的免疫损伤。 病毒感染后，首先激发中枢神经系统的胶质细胞表达大量 的主要组织相容性复合体(MHC)Ⅰ类和Ⅱ类分子，这样胶 质细胞就可作为抗原提呈细胞将病毒抗原处理成免疫原性 多肽，以MHC分子-抗原肽复合物的形式表达于细胞表面。 T细胞特异性的识别抗原提呈细胞所提呈的MHC分子-抗原 肽复合物，然后被激活和增生，进而分化成效应细胞。活 化的T细胞产生穿孔素和颗粒酶，穿孔素可与双层脂质膜 结合，插入靶细胞膜，形成异常通道，使Na+、水分进入 靶细胞内，K+及大分子物质(如蛋白质)则从胞内逸出，从 而改变细胞渗透压，最终导致细胞溶解。
发病机制
• (2)病毒到中枢神经系统的扩散途径：病毒感染机体后是否 进入中枢神经系统取决于病毒的性质、病毒寄生部位以及 机体对病毒的免疫反应。其主要扩散途径有：①随血液进 入：病毒进入人体后在局部复制，经淋巴结-淋巴管-胸导 管进入血液产生初级的病毒血症，然后病毒随血流扩散到 全身器官，并再次复制，导致次级病毒血症。病毒在血流 中以病毒颗粒的方式游离于血浆中(如肠道病毒)或与白细 胞、血小板和红细胞并存。游离病毒颗粒经血液多次循环 以后，可引起免疫反应或被抗体中和而排除。淋巴细胞内 病毒有抗免疫能力，当达到一定浓度后可经血脑屏障而侵 入中枢神经系统。有些病毒可以损伤血脑屏障，如HIV-1 感染血脑屏障的内皮细胞，以非细胞溶解机制进入中枢神 经系统，亦可经内皮细胞直接感染脑实质或进入脑脊液后 再移行至脑实质而产生脑和脊髓实质的病毒感染。
发病机制
③呼吸道是病毒进入中枢神经系统的主要途径，这 些病毒包括带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、 狂犬病毒、麻疹病毒、风疹和流感A病毒等。这 些病毒可通过上呼吸道粘膜感染进入人体，亦可 直接通过肺泡进入人体，当病毒颗粒≤5μm时，可 直接进入肺泡，诱发巨噬细胞破坏组织上皮，进 入局部淋巴组织，经胸导管或局部淋巴结而扩散 到全身，然后经血脑屏障而进入中枢神经系统。 ④消化道，如EB病毒、脊髓灰质炎病毒等，均可 由消化道进入。
出院标准
• 抗病毒治疗疗程已足。 • 惊厥基本得到控制 • 疾病属于恢复期，病情稳定，生命体征平 稳。
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发病机制
• 颗粒酶与穿孔素有协同作用，还有内源性核苷酸酶效应， 在T细胞致靶细胞发生凋亡的过程中发挥重要作用。T细胞 被激活后还可产生多种淋巴因子，如TNF-α、IL-1、IL-2、 IL-4、IL-6和IFN-γ等，这些细胞因子中，TNF-α和IL-6参 与了脑组织的破坏和死亡，而IFN-γ则能减少神经节内潜 伏的病毒量，限制活化的病毒扩散从而减少感染的严重性。 因此病毒性脑炎引起的神经系统损伤，主要由于：①病毒 对神经组织的直接侵袭：病毒大量增殖，引起神经细胞变 性、坏死和胶质细胞增生与炎症细胞浸润；②机体对病毒 抗原的免疫反应：剧烈的组织反应可导致脱髓鞘病变及血 管和血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加重脑组 织损伤。
病毒性脑炎
儿科张辉
概述：
• 病毒性脑炎是指各种病毒感染引起的脑实 质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为 病毒性脑膜脑炎。该病是小儿最常见的神 经系统感染性疾病之一，2岁以内小儿脑炎 的发病率较高，主要发生于夏秋季，约70 ％的病毒性脑炎和脑膜炎发生于6～11月。 病毒性脑炎的病情轻重差异很大，轻者预 后良好，重者可留有后遗症甚至导致死 亡。
诊断标准
• 临床上有疑似病毒感染所致脑实质受损征象 • 脑脊液检查为非细菌性或其他特殊病原体改变， 脑脊液中查不到细菌，真菌，结核杆菌等感染的 证据。 • 脑电图局灶性或弥漫性异常，头颅CT、MRI等检 查排除占位性病变。 • 血清病毒抗体滴度进行性升高，恢复期比急性期 升高4倍以上。 • 脑脊液找到病毒抗原，特异性抗体。 • 脑组织发现病毒。
治疗
• 3．病因治疗①对于疱疹病毒脑炎可给予阿昔洛韦 (acyclovir)治疗，每次10mg/kg，于1小时内静脉注射，每 8小时用1次，疗程。1～2周。②对其他病毒感染可酌情选 用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白、中 药等。 4．肾上腺皮质激素的应用急性期应用可控制炎症反应， 减轻脑水肿、降低颅内压，有一定疗效，但意见尚不一 致。 5．抗生素的应用对于重症婴幼儿或继发细菌感染者，应 适当给予抗生素。 6．康复治疗对于重症恢复期患儿或留有后遗症者，应进 行康复治疗。可给予功能训练、针灸、按摩、高压氧等康 复措施，以促进各种功能的恢复。
发病机制
• ②沿神经进入：病毒进入体内后，经过初 级复制侵入局部周围神经，然后沿周围神 经轴索向中枢侵入。例如狂犬病毒、脊髓 灰质炎病毒、带状疱疹病毒和单纯疱疹病 毒，这些病毒均可经局部神经沿轴索侵入。 病毒颗粒在轴索内的移行速度很慢，狂犬 病毒的移行速度为3mm/d，单纯疱疹病毒 的移行速度为16mm/d。
治疗
• 病毒性脑炎至今尚无特效治疗，仍以对症处理和支持疗法 为主。 l．一般治疗应密切观察病情变化，加强护理，保证营养供 给，维持水电解质平衡，重症患儿有条件时应在PICU监 护治疗。 2．对症治疗 (1)控制高热：可给予物理降温或化学药物降温。 (2)及时处理颅内压增高和呼吸循环功能障碍。对于颅内压 明显增高的重症患儿，迅速稳妥地降低颅内压非常重要。 一般选用20％甘露醇，0．5～1．0g/kg，每6小时1次， 必要时再联合应用速尿、白蛋白、激素等。 (3)控制惊厥：可适当应用止惊剂如安定、苯巴比妥等。
临床表现
• 3．其他系统症状如单纯疱疹病毒脑炎可伴 有口唇或角膜疱疹，肠道病毒脑炎可伴有 心肌炎和各种不同类型的皮疹，腮腺炎脑 炎常伴有腮腺肿大等。
辅助检查
• 脑脊液：压力稍高，外观清亮，白细胞数 目正常或轻度升高，最高不超过 300×109/L，分类以淋巴细胞为主；蛋白 质正常或轻度升高，糖和氯化物正常，脑 脊液涂片和培养无异常。 • 头颅CT、MRI可发现病变的部位，范围， 性质。 • 神经电生理检查：脑电图可表现为高波幅 慢波，呈局灶性或弥漫性分布。
临床表现
• 由于病毒性脑炎的病变部位和轻重程度差 别很大，因此临床表现多种多样，且轻重 不一。轻者1～2周恢复，重者可持续数周 或数月，甚至致死或致残。即使是同一病 原引起者，也有很大差别。大多患儿先有 全身感染症状，而后出现神经系统的症状 体征。 1．前驱症状可有发热、头痛、上呼吸道感 染症状、精神萎靡、恶心、呕吐、腹痛、 肌痛等。
病理
• 受累脑组织及脑膜充血水肿，有单核细胞、浆细 胞、淋巴细胞浸润，常环绕血管形成血管套。可 有血管内皮及周围组织的坏死，胶质细胞增生可 形成胶质结节。神经细胞呈现不同程度的变性、 肿胀和坏死，可见噬神经细胞现象。神经细胞核 内可形成包涵体，神经髓鞘变性、断裂。如果脱 髓鞘病变严重，常提示是感染后或变态反应性脑 炎。大多脑炎病变呈弥漫分布，但不同病原引起 的病变部位可不同，如单纯疱疹病毒脑炎易侵犯 颞叶，虫媒病毒脑炎往往累及全脑，但以大脑皮 质、间脑和中脑最为严重。