降阶梯治疗

早期
到位而不越位
重锤猛击
（ hitting hard)
强调最迅速地使用尽可能好的经验 性治疗。
David Paterson Visiting Associate Professor Department of Medicine University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania, USA
2Lautenbach
对VAP危重病患者联合抗生素治疗
亚胺培南 + 阿米卡星 + 万古霉素 头孢他啶 + 阿米卡星 + 万古霉素 哌拉西林-他唑巴坦 + 阿米卡星 + 万古霉素 氨曲南+ 阿米卡星 + 万古霉素
0
•
50
60
70 敏感度(%)
80
90
100
所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗。
起始适当治疗的步骤
留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。
获得培养结果并分析微生物学资料
根据上述资料调整治疗方案
再次对患者病情进行评价
降阶梯治疗策略的概念
抗感染的经验性治疗方案
• 开始即使用广谱抗生素，要求覆盖所 有可能的致病菌，不保留广谱抗生素作 为最后选择。
欧洲一项15年的研究，对随机入选的5727例ICU 成年危重病患者一组3361例局部与全身联合应 用抗生素预防性治疗，可明显降低呼吸道感染 发生率和患者总病死率;另2366例仅局部应用抗 生素者，对降低感染率及总病死率均无明显影 响。
• 其结论:局部与全身联合预防治疗可 以明显降低呼吸道感染发生率和危 重患者的病死率,并建议此结论可作 为一项危重病治疗的指南。
应根据患者的特点、当地细菌的流行 病学资料选择治疗。包括选择适当的药 物、剂量和疗程。。
总
细菌产生耐药。
结
降阶梯治疗策略可降低患者病死率；减少 碳青霉烯类是降阶梯治疗策略的可选药物。
降阶梯治疗策略适用于高度怀疑耐药菌感 染者以及威胁生命的重症感染。
泰能 的用法与用量
感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量
适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴 性菌全身性感染相关的病死率
基础疾病
迅速致死性
适当治疗的病死率
不适当治疗的病死 率
P值
84% (80-86%) 42% (39-45%) 10% (0-13%) 28% (22-32%)
85% (71-100%) 67% (63-72%) 29% (23-31%) 49% (47-51%)
• 随后根据微生物学检查结果改用针对 性强，相对窄谱抗生素，
Dr. Luciano Gattinoni Professor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan, Italy
实施降阶梯治疗策略的时机？
是影响死亡率的最重要因素，最常出现
的失误是使用头孢菌素治疗耐药的革兰 阴性菌。
Dr. Kollef MH
治疗不当： 头孢菌素使用不当的频率
耐头孢菌素的革兰阴性菌 耐其他药物的革兰阴性菌 41% 11%
MRSA
念珠菌 VRE 其他
15%
13% 6% 15%
Dr. Kollef MH
起始适当治疗应考虑的因素
Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
降阶梯治疗的药物选择
• 对于ESBLs，头孢菌素并不是经验治疗的好
选择，头孢吡肟的治疗失败率同三代头孢。
• 对于产AmpC酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和
酶抑制剂复合制剂的治疗失败率也较高。
• 患者特点 • 当地细菌药敏和流行病学资料 • 抗生素治疗的剂量及疗程
• 联合治疗和单药治疗
2000-2001 NPRS 前5位耐药菌分布情况
(Gram-Negative isolates,N=2020, Patients=1603)
菌株 铜绿假单孢
菌株数 416
病人数 382
大肠杆菌
不动杆菌
361
• 有关肠杆菌同时产生ESBLs的报道增多，，
头孢吡肟可能不是治疗肠杆菌的最佳选择。
Dr.David Paterson
Visiting Associate Professor, Department of Medicine,University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh,Pennsylvania,USA
降阶梯治疗策略的临床意义
什么是起始经验治疗？
根据病人的具体感染情况，参考 以前的治疗经验以及本区域的细菌耐 药监测数据，推断可能的致病菌，然 后再选用合适的抗生素。
起始经验性治疗的目标
• 提高患者的生存率
• 降低细菌产生耐药性
Dr. Jordi Rello
Professor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spain
降低死亡率的主要办法，就是根据
当地的细菌流行病学资料，选择适
当的抗生素进行最初的经验性治疗。
Dr.Arne C.Rodloff Professor and Director Institute of Medical Microbiology and Epidemiology of Infectious Diseases University of Leipzig Leipzig, Germany
由于治疗初期没有细菌培养和药敏
结果，因此如果最初经验治疗不当，
再换用对致病菌敏感的抗生素并不 能提高患者的生存率。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Dr. Kollef MH
危重病抗生素应用不当的后果
• 病情早期迅速进展－多是早期延误 了有效抗生素的治疗。 • 感染持续存在－说明抗生素选择不 当。 • 病情好转后再度恶化－可能是诱导 产生了β 内酰胺酶, 也可能存在耐药 菌的双重感染或出现了局部并发症, 而出现病情改善缓慢。
296
349
285
肺炎克雷伯菌
阴沟肠杆菌
259
182
249
175
VAP细菌发生耐药的危险因素
• 15天之内使用过抗生素 •住院的时间
•机械通气时间 7天
1Trouillet
J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539. E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.
降阶梯治疗的药物选择
• 重症HAP • 免疫低下并发HAP • 先期已接受抗生素治疗 • 机械通气大于1周的VAP • 可能产ESBLs菌株感染 ---应用碳青霉烯类指征
降阶梯治疗策略的适用人群
哪些患者能够从经验性广谱抗 生素治疗中受益？
具有严重感染的危重病患者：
•呼吸机相关性肺炎 (VAP) •医院获得性肺炎 •血行性感染 •重度社区获得性肺炎 •脑膜炎
感染对危重病的影响
• 感染一直是导致危重患者死亡最 常见和重要的原因,而危重患者往 往更易发生医院感染。据统 计,95%以上医院感染的病原菌是 细菌,其中60%～65%为革兰阴性 (G-)杆菌感染,主要是肠杆菌科细 菌和假单胞菌。
我院ICU上半年致病菌（171株）
• • • • • • • • • • • • • • • 致病菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯氏菌 嗜麦芽糖寡养单胞菌 阴沟肠杆菌 奇异变形菌 鲍曼不动杆菌 真菌 脑膜脓毒性金黄杆菌 粘质沙雷菌 表皮葡萄球菌 其它 例数及所占比例 58（33.92%） 35(20.47%) 11(6.43%) 10(5.85%) 9(5.26%) 8(4.68%) 7(4.09%) 5(2.92%) 4(2.34%) 4(2.34%) 3(1.75%) 3(1.7%) 2(1.17%) 12(7.01%)
• 另外由于危重病患者感染与SIRS的关系， 感染即使最初仅为中度,但极易发生病情 迅速恶化。因此抗感染治疗时应同等重 要地考虑以下3个原则:1病原学治疗—— 消除致病菌;2病理生理学治疗——阻断 使疾病进展的恶性循环;3对症治疗—— 争取足够的时间以利痊愈。前两个方面 的成功均可提高生存率,而最后一方面的 成功可降低不适当医疗所导致的死亡。 基于上述原则,对急诊危重患者采用抗感 染降阶梯治疗应是最佳的选择。
急危重病合并感染的 降阶梯治疗策略
聊城市人民医院 ICU 吴铁军
急诊危重病人感染是造成死亡的重要原 因。随着抗生素大量使用,耐药菌株不 断增加,给曾经辉煌的抗生素时代笼罩 上了阴影。合理、有效地使用抗生素 是抗感染治疗的一项新挑战。目标就 是提高危重患者的存活率,防止产生耐 药性。因此急危重病感染的治疗在初 期阶段使用广谱抗生素是十分必要的, 这已形成国际性的共识,即降阶梯治疗 (de－escalationtherapy)的策略。
8小时
3g
1000mg
6小时
4g
降阶梯治疗策略的适用人群
• 有可能产生耐药的患者
如：
- 先期已用抗生素治疗
- 有侵袭性操作 - 长期住院
• 具有高危死亡风险的患者 如： - 老年人
- APACHE评分高
- 合并多脏器衰竭者
- 免疫低下者
总

结
不恰当的经验治疗增加严重感染患者 的病死率。
起始适当的治疗：开始应用广谱抗生 素进行治疗，进而根据临床和微生物学 资料调整用药方案(降阶梯治疗策略)。
（亚胺培南）
轻度
250mg
6小时
1g
中度
500mg 1000mg
8 小时 12小时
1.5g 2g
泰能 的用法与用量
感染程度 剂量 给药时间间隔 每天总剂量
（亚胺培南）
重度（由敏感菌引起的感染）
500mg
6小时
2g
重度和/或有生命危险的（针 对那些敏感性较差的病原体， 主要是一些绿脓杆菌）
1000mg
NS <0.001 <0.001 <0.001
最终致死性
非致死性
总计
Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.
降阶梯治疗策略的临床意义
• 防止病情迅速恶化，降低病死率。
•避免和减少细菌产生耐药，并降低费用。
降阶梯治疗策略的药物选择
多变量分析后发现，起始治疗不当