【医学精品课件之抗生素】抗生素的降阶梯治疗
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
抗生素的降阶梯治疗
吴东 北京协和医院内科
人类的历史是与感染抗争的历史
抗生素：新纪元还是旧轮回？
Sir Alexander Fleming ( 1881.8.6 – 1955.3.11) isolated the antibiotic substance penicillin from the fungus Penicillium notatum in 1928, for which he was rewarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945.
• 病原已知 • 感染大多已有好转 • 针对病原检查结果进行
调整
( 1 ) 病原评估 ( 2 ) 换用窄谱 ( 3 ) 疗程长短 ( 4 ) 诱导耐药
抗生素的治疗用量
北京协和医院抗生素用量 预防性 经验性 针对性
36.6%
32.0%
31.4%
-内酰胺类占所有抗生素消耗量的51.8%
最常应用的经验性抗生素:
病例
病例
明确诊为播散性奴卡菌病； 将泰能 0.5 Q8h降阶梯为TMP/SMZ 3# tid； 病情逐步好转，随诊CT病灶明显吸收。
病例
病例
小结
降阶梯治疗对象: 有器官功能障碍的中重度感染; 正确的早期经验性抗生素是改善预后的关键; 经验性抗生素的选择需考虑感染和宿主因素; 在使用抗生素之前留取培养, 争取为后期治疗提
即使BAL得到准确病原学资料，仍不能影响预后
病死率%
100
80
*
60
40
20
0 充分
*
不充分
BAL前病死率 BAL后病死率 * P<0.01
Chest, 1997,111: 676-685.
早期充分治疗的重要性 ( ESBL阳性菌 )
病死率
60%
7/14
50%
40%
OR = 4.701 P = 0.016
应用抗生素时机与感染病死率
Crit Care Med, 2006, 34: 1589-1596
中重度感染的迅速处理
初步评估
1个小时之内
复苏
继续评估 相关检查 病原学标本
抗生素
早期充分治疗的重要性 ( VAP )
在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。 适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后
30%
14/71
20%
10%
0%
不适当
适当
Intensive Care Med, 2002, 28: 1718-1723
经验性和针对性抗生素
原未知 • 感染大多较重 • 覆盖可能病原体的广谱抗
生素
( 1 ) 基础疾病 ( 2 ) 感染部位 ( 3 ) 所在病房 ( 4 ) 临床表现
四代头孢, -内酰胺酶 抑制剂
病例
♂, 57岁, 39.5℃×5天, 呼吸困难, 黄痰, 右上腹痛.
PMH: DM未控制.
T 39.8℃, HR 112, R 28, BP 125/70. 右下肺罗音.
132
125
17.2
86
38
2.8
痰培养和血培养已送.
98 210 23.3
16 12.6
经验性抗生素应该如何选择
对抗生素的要求
可供选择
广谱抗生素
碳青霉烯
对-内酰胺酶稳定
-内酰胺/ 酶抑制剂
对-内酰胺酶的诱导能力低 四代头孢菌素
经验性抗生素应该如何选择
对-内酰胺酶水 解作用的稳定性
对-内酰胺酶的诱导能力
强
弱
不稳定 稳定
一代头孢, 氨苄青 霉素, 头孢西丁
碳青霉烯
二代与三代头孢菌素, 脲基青霉素, 单胺类
亚胺培南
甲硝唑
三代头孢
氟康唑
万古霉素
喹诺酮
指南意见
2008战胜全身性感染指南
推荐意见
证据级别
初始选择能覆盖可能病原体的广谱抗生素 1B
及早评估抗生素降阶梯的可行性
1C
在使用抗生素之前留取血培养
1C
尽可能控制原发感染灶
1C
抗生素疗程一般在7~10d
1D
Crit Care Med, 2008, 36: 296-327
供坚实的资料; 及时降阶梯治疗可能有助于控制抗生素使用, 减
少耐药.
CT: 双肺多发浸润影，有空洞，肝内多发低密度灶.
ABG ( NC 5L/min ) : 7.24 / 28 / 65 / 15.8
病例
病例
重症CAP; I 型呼衰; 肝脓肿; 酮症酸中毒； 泰能 0.5 Q8h; 补液, 补钾, 降糖； T 38.2℃, HR 98, R 20, BP 135/75； 痰培养及血培养均 ( - )； 因病原未明，予经皮肺穿。
吴东 北京协和医院内科
人类的历史是与感染抗争的历史
抗生素：新纪元还是旧轮回？
Sir Alexander Fleming ( 1881.8.6 – 1955.3.11) isolated the antibiotic substance penicillin from the fungus Penicillium notatum in 1928, for which he was rewarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945.
• 病原已知 • 感染大多已有好转 • 针对病原检查结果进行
调整
( 1 ) 病原评估 ( 2 ) 换用窄谱 ( 3 ) 疗程长短 ( 4 ) 诱导耐药
抗生素的治疗用量
北京协和医院抗生素用量 预防性 经验性 针对性
36.6%
32.0%
31.4%
-内酰胺类占所有抗生素消耗量的51.8%
最常应用的经验性抗生素:
病例
病例
明确诊为播散性奴卡菌病； 将泰能 0.5 Q8h降阶梯为TMP/SMZ 3# tid； 病情逐步好转，随诊CT病灶明显吸收。
病例
病例
小结
降阶梯治疗对象: 有器官功能障碍的中重度感染; 正确的早期经验性抗生素是改善预后的关键; 经验性抗生素的选择需考虑感染和宿主因素; 在使用抗生素之前留取培养, 争取为后期治疗提
即使BAL得到准确病原学资料，仍不能影响预后
病死率%
100
80
*
60
40
20
0 充分
*
不充分
BAL前病死率 BAL后病死率 * P<0.01
Chest, 1997,111: 676-685.
早期充分治疗的重要性 ( ESBL阳性菌 )
病死率
60%
7/14
50%
40%
OR = 4.701 P = 0.016
应用抗生素时机与感染病死率
Crit Care Med, 2006, 34: 1589-1596
中重度感染的迅速处理
初步评估
1个小时之内
复苏
继续评估 相关检查 病原学标本
抗生素
早期充分治疗的重要性 ( VAP )
在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。 适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后
30%
14/71
20%
10%
0%
不适当
适当
Intensive Care Med, 2002, 28: 1718-1723
经验性和针对性抗生素
原未知 • 感染大多较重 • 覆盖可能病原体的广谱抗
生素
( 1 ) 基础疾病 ( 2 ) 感染部位 ( 3 ) 所在病房 ( 4 ) 临床表现
四代头孢, -内酰胺酶 抑制剂
病例
♂, 57岁, 39.5℃×5天, 呼吸困难, 黄痰, 右上腹痛.
PMH: DM未控制.
T 39.8℃, HR 112, R 28, BP 125/70. 右下肺罗音.
132
125
17.2
86
38
2.8
痰培养和血培养已送.
98 210 23.3
16 12.6
经验性抗生素应该如何选择
对抗生素的要求
可供选择
广谱抗生素
碳青霉烯
对-内酰胺酶稳定
-内酰胺/ 酶抑制剂
对-内酰胺酶的诱导能力低 四代头孢菌素
经验性抗生素应该如何选择
对-内酰胺酶水 解作用的稳定性
对-内酰胺酶的诱导能力
强
弱
不稳定 稳定
一代头孢, 氨苄青 霉素, 头孢西丁
碳青霉烯
二代与三代头孢菌素, 脲基青霉素, 单胺类
亚胺培南
甲硝唑
三代头孢
氟康唑
万古霉素
喹诺酮
指南意见
2008战胜全身性感染指南
推荐意见
证据级别
初始选择能覆盖可能病原体的广谱抗生素 1B
及早评估抗生素降阶梯的可行性
1C
在使用抗生素之前留取血培养
1C
尽可能控制原发感染灶
1C
抗生素疗程一般在7~10d
1D
Crit Care Med, 2008, 36: 296-327
供坚实的资料; 及时降阶梯治疗可能有助于控制抗生素使用, 减
少耐药.
CT: 双肺多发浸润影，有空洞，肝内多发低密度灶.
ABG ( NC 5L/min ) : 7.24 / 28 / 65 / 15.8
病例
病例
重症CAP; I 型呼衰; 肝脓肿; 酮症酸中毒； 泰能 0.5 Q8h; 补液, 补钾, 降糖； T 38.2℃, HR 98, R 20, BP 135/75； 痰培养及血培养均 ( - )； 因病原未明，予经皮肺穿。