抗生素降阶梯治疗的临床应用培训课件
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1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. 2. Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871. 3. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
抗生素降阶梯治疗的临床应用
4
起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
医院死亡率 (%)
在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
60
60
p<0.001
50
wenku.baidu.com
50
p<0.001
40
40
30
30
20
20
10
10
0 全因死亡率
不适当治疗
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
5
ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31:2742-2751.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:52抗9生-5素35降. 阶梯治疗的临床应用
6
Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
1. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
2. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
10
延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果
Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003***
Valles, 2003***
16.2% 24.7% 38%
15.6% 37%
33.3%
28.4%
24% 39%
31%
60.8% 61.9%
63%
起始适当治疗 91% 起始不适当治疗
死亡率
0% 20% 40% 60% 80% 100%
治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法
死亡率%
70
70
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63%
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53%
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25%
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0 活化的蛋白C1
0 氢化可的松 2
0 适当抗生素治疗3
否 是*
*“是” 意味着患者接受了此项干预疗法． “否” 意味着他们没有接受此项干预．
抗生素降阶梯治疗的临床 应用
目录
不适当治疗的相关问题3 起始适当治疗的重要性9
降阶梯治疗™: 起始适当广谱抗生素治疗，其后跟随抗
生素降级治疗13
起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性17 起始适当治疗: 选择抗生素治疗方案22 耐药对降阶梯治疗TM抗生素选择的影响31 阳性或阴性培养的降阶梯治疗41 特殊情况: 念珠菌血液感染的重定向治疗61 病 例 讨 论69 总结80
VAP的不适当治疗% 8
起始适当治疗的重要性
抗生素降阶梯治疗的临床应用
9
适当治疗的定义
不适当治疗
“. . .有微生物学证据的感染…当已知病原体及其抗生素敏感性 结果时没有接受有效的抗生素治疗…”1
制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2
微生物学资料 (包括缺乏预测临床疗效一致性的体外敏感性资料) 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．
***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
2
不适当治疗的相关问题
抗生素降阶梯治疗的临床应用
3
医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率
重症监护病房(ICU)内最常见的严重感染包括:
医院获得性肺炎(HAP) 严重败血症, 包括由真菌病原体(如念珠菌属)导致的败血症
HAP和严重败血症都有很高的死亡率 对HAP和严重败血症的不适当治疗进一步升高死亡率
7
不适当治疗与抗生素耐药密切相关
若干项呼吸机相关性肺炎(VAP)研究表明，大部分耐药革兰氏阴性菌 与不适当抗生素治疗有关。
40
35
病原体出现比例
30
25
20
15
10
5
0
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌
病原体
不动杆菌属
其他
肺炎克雷伯菌
Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis抗2生0素00降;3阶1梯(S治up疗p的l 4临):床S1应3用1-S138.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
抗生素降阶梯治疗的临床应用
4
起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
医院死亡率 (%)
在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
60
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0 全因死亡率
不适当治疗
0 感染相关死亡率
适当治疗
Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
5
ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Pfaller MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31:2742-2751.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:52抗9生-5素35降. 阶梯治疗的临床应用
6
Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
1. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
2. Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
10
延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果
Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003***
Valles, 2003***
16.2% 24.7% 38%
15.6% 37%
33.3%
28.4%
24% 39%
31%
60.8% 61.9%
63%
起始适当治疗 91% 起始不适当治疗
死亡率
0% 20% 40% 60% 80% 100%
治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法
死亡率%
70
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31%
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25%
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20
10
10
10
0 活化的蛋白C1
0 氢化可的松 2
0 适当抗生素治疗3
否 是*
*“是” 意味着患者接受了此项干预疗法． “否” 意味着他们没有接受此项干预．
抗生素降阶梯治疗的临床 应用
目录
不适当治疗的相关问题3 起始适当治疗的重要性9
降阶梯治疗™: 起始适当广谱抗生素治疗，其后跟随抗
生素降级治疗13
起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性17 起始适当治疗: 选择抗生素治疗方案22 耐药对降阶梯治疗TM抗生素选择的影响31 阳性或阴性培养的降阶梯治疗41 特殊情况: 念珠菌血液感染的重定向治疗61 病 例 讨 论69 总结80
VAP的不适当治疗% 8
起始适当治疗的重要性
抗生素降阶梯治疗的临床应用
9
适当治疗的定义
不适当治疗
“. . .有微生物学证据的感染…当已知病原体及其抗生素敏感性 结果时没有接受有效的抗生素治疗…”1
制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2
微生物学资料 (包括缺乏预测临床疗效一致性的体外敏感性资料) 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．
***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
抗生素降阶梯治疗的临床应用
2
不适当治疗的相关问题
抗生素降阶梯治疗的临床应用
3
医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率
重症监护病房(ICU)内最常见的严重感染包括:
医院获得性肺炎(HAP) 严重败血症, 包括由真菌病原体(如念珠菌属)导致的败血症
HAP和严重败血症都有很高的死亡率 对HAP和严重败血症的不适当治疗进一步升高死亡率
7
不适当治疗与抗生素耐药密切相关
若干项呼吸机相关性肺炎(VAP)研究表明，大部分耐药革兰氏阴性菌 与不适当抗生素治疗有关。
40
35
病原体出现比例
30
25
20
15
10
5
0
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌
病原体
不动杆菌属
其他
肺炎克雷伯菌
Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis抗2生0素00降;3阶1梯(S治up疗p的l 4临):床S1应3用1-S138.