随机对照试验、单病例随机对照试验的关系比较 .DOC

五、RWS与N of 1 RCT的关系比较
RWS是采用大样本研究，获得用RCT结果无法代替的患者 人群的治疗措施 • N of 1 RCT是采用单病例研究获得用RCT结果无法代替 的特殊患者的治疗措施 • RWS需要较长时间的研究观察 • N of 1 RCT需要较短时间 • RWS需要花费较多的人财物力 • N of 1 RCT需要花费较少的人财物力 • RWS适用于多种病例的研究 • N of 1 RCT多适合于一些慢性病、病情重、多并发症的研 究 • N of 1 RCT是对RCT结果的良好补充 • N of 1 RCT是在一定条件下最经济的RWS研究
RCT属于药物上市前研究 ： 关注效力研究（efficacy trials），即药物与干预措 施能否在理想、严格控制的环境下产生预期的效果。着重 于内部有效性，即期望获得高质量的研究证据 因此： 一 些高质量的RCT结论，可能会缺乏临床实际应用价值 • RCT的Meta分析结果尽管提高了证据质量，但仍解决不 了局限性问题（由于RCT文献自身的限定） • RWS属于药物上市后研究 关注效果研究（effectiveness trials），即评价药物在真 实临床环境下的治疗效果，重在外部有效性，即期望获得 有更强临床实用价值的证据。
5.研究需要的样本量
• RCT：样本量相对较少，极少考虑亚组结 果； • RWS：样本量较大，可以用于亚组结果分 析比较； 最完美的设计研究也可能由于样 本量过小而不能准确回答研究的问题； • 大样本研究可以增加统计学效率，结果更 有说服力；
6.干预、用药情况
• RCT： 采用干预和对照措施； 用药控制较严格（用药单一，不合并用药）； • RWS： 按照实际需要治疗，只观察和记录； 若需要对照组，选择公认有效的干预措施； 依病情及意愿主动选择治疗措施，不限制用药 条件；不限制合并用药；
8、伦理问题
RCT: 核心问题，贯穿于研究始终； 伦理审查，知情同意（安慰剂、盲法、 新药安全性） 经过临床药物伦理审查 RWS：多为上市药物研究；必须遵守医学伦 理学的规定（伦理审查，知情同意等）； 上市后药物观察，可以经过科研伦理审查
真实世界研究与随机对照试验不同 之处
• RWS RCT • 研究性质效果研究：外部有效性强 效力研究；内部有效 性强 • 研究时间： 较长；较短 • 研究对象： 无特殊要求；年龄范围较窄，一般排除特殊 人群 • 设计方案 ： 观察分析结果为主； 试验性 • 纳入/排除标准： 宽泛；严格，标准化病例 • 样本量 ： 大样本量，尽量覆盖广泛的患者人群：有限 • 病情： 复杂； 简单 • 随机分配 ：不采用；研究的前提
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真实世界研究与随机对照试验、 单病例随机对照试验的关系比较
临床研究的复杂性
• 干预措施的真实性 • 同病不同人的临床表现差异大 （病情、病期、病程等） • 同病不同人的临床反应变化大 （药物、手术、放化疗等） • 临床观察时间不充分 • 临床资料完整性不充分 • 病例收集数量的不充分
通过采用DME——获得真实、可靠、 可应用性结果
三、单病例随机对照试验 （N of 1 RCT)
• 主要强调： • 1、应用随机对照试验的原理对单一病例进 行一系列交替试验 • 2、针对具有某个或某些临床特征的病例 • 3、应用最少的样本量 • 4、短时间内做出治疗决策 • 5、试验易行，易被病人接受
四、RWS与RCT的关系比较
1、不同的临床研究时期与不同的研 究目标
7、结局测量指标及统计分析方法的 选择
RCT： 结局测量以一个特定病症或体征为评价目标； 严格控制数据采集、管理和分析过程； 采用的统计学方法与RWS基本相同； RWS： 结局测量多采用有广泛临床意义的指标； （病死率、复发率、伤残程度、生活质量等） 严格控制数据采集、管理和分析过程； 采用的统计学方法与RCT基本相同；
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2、研究时间及设计方案
• • RCT：研究时间较短 RWS: 临床观察及随访的时间较长—能够 评估健康结局 • 根据不同的研究目标和内容选择方案，多 以观察性设计为主（横断面研究、队列研 究等）
3、不同的研究设计手段
RCT采用：随机分配、盲法、安慰剂、标准化治疗 优势：调整已知的、未知的或未观察到的混杂因素的 影响， 获得高质量结果。 弊端: 1）限制了结果的外推应用； (如Hale Waihona Puke Baidu数患者因无 法满足上述手段而被排除） 2）影响了结果的可靠性；（复杂病患的排除与 否影响了结论的可靠性） 3）不符合临床实际； • RWS的设计：根据患者的实际病情和意愿非随机地选择 治疗措施 1）对病人的诊疗决策完全取决于病情和患者的 意愿； 2）是一个非随机的、开放性的非盲试验； 3）不使用安慰剂； • 优势：良好的病例代表性，适合临床实际。 • 弊端：由于“开放”产生了较明显的观察者偏倚。
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4、不同的研究纳入和排除标准
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RCT：严格的纳入和排除标准； 一定的年龄范围；排除特 殊人群、病情严重及合并症较多的病例 ——同质患病人 群 RWS：采用较宽泛的纳入标准和较少的排除标准； 无明确 的年龄限定； 不明确排除病情严重及合并症者； 能够 代表日常医疗工作中遇到患者的真实情况 ——更接近真 实临床实际情况人群 提示: RCT研究中所包含的病患往往与全体患病人群不同； 对病人的高度选择性导致了一些RCT结果的错误应用； 对病人的高度选择性限制了一些治疗药物的广泛应用； 多中心研究或者Meta分析虽可增加病患的数量，但它仍是 基于RCT的设计理念，所以解决不了研究人群与目标人群 存在差异的问题；
二、随机对照试验 （ Randomized controlled trial, RCT）
• RCT是按照随机方法将每个研究对象分配 到试验组或对照组 试验组实施干预措 （intervention），对照组给予其它措施或 安慰剂（placebo） 经过对研究对象一段时 间的随访观察后，比较两组疗效差别。 • 整个研究过程实施盲法 • 最大限度控制研究中存在的偏倚
• 设计——采用试验性方法，以RCT为代 表—金标准 • 测量——客观指标、盲法、科学手段 • 评价——多因素分析、循证医学理念
问题：获得的所谓真实结果并非适 合于每一个病例个体
• • • • • • • 如何考虑被纳入研究对象的代表性？ 如何考虑研究结果的外推性？ 如何考虑有特征的病例个体的治疗方法？ 如何看待和运用RCT的试验结果？ 如何看待单病例随机对照试验？ 如何看待真实世界研究？ 三者间有何联系和区别？
RCT强调的内容
根据研究目的选择研究对象; • 要有明确的和公认的诊断标准; • 要有严格的病例纳入标准、排除标准; • 试验组与对照组的可比性; • 随机化分组; • 设立对照; • 实施盲法; • 应用安慰剂; • 注重研究结果的质量 • 被誉为临床试验的金标准方案
RCT的局限性：
• 1）研究对象经过纳入、排除标准的筛选， 代表 性较差，所获得的疗效不能代表疾病的全貌，其 代表性及外部真实性有一定的局限性。 • 2）伦理学问题。RCT设计可使半数病人未能接 受新疗法。安慰剂使用不当或 研究的某种有害致 病危险因子若主动暴露于人体，违背伦理原则。 • 3）是采用标准化的病例样本，标准化的治疗方 案，获取干预措施的治疗效力。 • 4）以单个病例自身作为对照，评价某种药物与 安慰剂或另一种药物比较的疗效，对单个病例进 行双盲、随机、多次交叉的试验。
六、几点总结：
• RCT是临床上任何干预措施效果评价的基础 • RCT与RWS不是对同一问题的平行验证关系，而是 承启关系 • RCT（前）的结果需要RWS（后）的进一步验证及 拓展补充，综合考虑两者才是最佳选择 • N of 1 RCT 对一些特殊病例更易在短时间内获得 结果，是对RCT及RWS的良好补充 • RWS存在一定不足（观察者偏倚、成本高等） • RWS与药物上市后研究的理念一致 • 如何在保持内部有效性的同时使外部有效性最大化？ • 如何看待RWS的证据级别？ • 如何看待依据RCT产生的临床指南？
• 用药情况复杂：根据患者病情及意愿选择 ；限制 合并用药，用药条件控制严格 • 干预情况 ：不干预；只观察和记录 干预，标准化 治疗 • 盲法安慰剂 ： 不使用； 使用 • 结局测量： 有广泛临床意义的指标； 以一个特定 症状或特征为评价目标 • 混杂因素： 只对已知的混杂因素进行调整；对已 知、未知或未观察到的混杂因素进行调整 • 偏倚：观察者偏倚； 选择性偏倚 • 制约成本；编码错误和数据丢失 ；结论的外推行 • 伦理：重点考虑 ；重点考虑
一、真实世界研究
（real-world study，RWS；real world research，RWR ） • RWS是在采用较大的样本量，覆盖更具代表性的广泛受 试人群的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机地选 择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的治疗结局， 以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。 • RWS强调：大样本；非随机分组选择措施 ；长时间观察、 实用治疗结局指标 • RWS起源：起源于实用性临床试验 “真实世界研究”这个概念很早就被提出，但关于 RWS在疗效研究中应用的具体讨论，是在近十多年才比 较多的药物上市后研究与RWS相同吗？ • RWS的目的：获得更符合临床实际的证据，使研究结果 更易转化到临床实践中去