异常子宫出血的临床分类诊治

异常子宫出血的临床分类诊治

摘要：异常子宫出血是妇科临床最常见的症状，同时阴道出血也是诸多疾病的首发或多发症状，阴道不规则出血的病因要首先鉴别是器质性还是功能性病变，排除恶性相关性病变。要目前阴道出血的原因，首先要明确哪些疾病会出现阴道出血以及了解阴道出血的性状。我们所熟知的异常子宫出血多分为无排卵性功血和排卵性功血，很多时候医生会忽略了相关的器质性病变和妊娠相关疾病，所以国际妇产科联盟又拟定了新的figo分类[1]，以便更加明确其分类协助相关疾病诊断和治疗。以下就针对figo新的分类法对异常子宫出血的各种情况进行分析。

关键词：异常子宫出血；figo分类；功血

【中图分类号】r713【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）08-0060-01

伴随卵巢的周期性变化而出现子宫内膜周期性脱落及出血即月经，规律的月经是女性生殖功能成熟的重要标志。由于营养、遗传、体质等因素的差异，每个女性的月经初潮、周期、经期、经量不完全相同。一般，初潮在12-16岁，周期21-35天不等，经期为2-8日，经量为一次月经的总失血量，大约为20-60ml[2]。凡是在上述指标范围之外的均属于异常子宫出血（aub）。大家耳熟能详的功血，即功能失调性子宫出血（dub），是由于下丘脑-垂体-卵巢（h-p-o）轴功能失调引起的异常子宫出血。功血是妇科的常见疾病，明确异常子宫出血的类型则有助于功血的诊断和治疗。

根据功血诊治草案figo分类，异常子宫出血分为三大类，共9小类。第一大类是指通过肉眼或相关检查可以发现的器质性病变，主要包括4小类：息肉、子宫肌腺病、子宫肌瘤、恶性增生病变，简称为“palm”；第二大类是指通过肉眼或相关检查不能发现器质性病变的情况，包括凝血系统疾病、排卵障碍、子宫内膜疾病、医源性因素等4小类，简称为“coei”；最后一类是指不在以上分类范围内的情况，即“no”。以下内容就此分类分别论述。

palm：息肉性病变导致子宫异常出血的情况主要包括子宫内膜息肉和宫颈息肉。子宫内膜的单发或多发息肉和宫颈息肉的发生多认为可能与炎症的刺激导致粘膜增生有关，其发生机制尚不明确。息肉的组织常有充血、水肿及炎细胞浸润，质地薄脆，易发生阴道出血淋漓不净。彩超检查可发现宫腔内高回声光团，宜行宫腔镜或阴道镜检查和摘除术，送检病理以明确诊断。子宫腺肌病是指子宫内膜组织（腺体和间质）存在于子宫肌层中，临床上可表现为经量增多和经期延长，占半数以上，子宫内膜异位症也可表现为月经异常，但概率稍低。其导致子宫异常出血的原因可能有：内膜异位病灶破坏了卵巢组织结构，从而影响了卵巢内分泌功能；有的子宫内膜异位症患者合并有子宫腺肌瘤或子宫肌瘤，子宫增大，内膜不平整也会影响月经情况；异位的内膜可能合成性激素干扰正常内分泌功能。临床可以通过子宫腺肌症的特有表现、妇检和相关辅助检查（彩超、血值化验等）来明确诊断。明确诊断后可以药物、手术或联合治疗。子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌

和结缔组织构成，大小不等，可单发也可多发。按照肌瘤与子宫肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，其中肌壁间肌瘤较常见。子宫肌瘤临床多无明显不适症状，其症状的出现也多于肌瘤的部位和有无变性有关。其中肌瘤导致的临床异常子宫出血多于粘膜下肌瘤和较大的肌壁间肌瘤有关，肌瘤可导致子宫和宫腔的增大、不规则，从而子宫内膜的面积和形状改变，除此，肌瘤也通过影响子宫的收缩而影响月经。粘膜下的肌瘤感染坏死也可导致异常子宫出血。子宫肌瘤的诊断不难，明确诊断后可以根据肌瘤大小、性质行药物或手术治疗。恶性增生病变诊断较复杂，对于宫颈癌，高发年龄为绝经后妇女，特别是有接触性出血（如性生活、妇科检查等）的患者，宫颈癌后期多表现为阴道不规则出血。近年来，宫颈癌发病有年轻化趋势，做好宫颈癌的预防工作是重中之重。对于35岁的妇女可以通过每一年或每两年一次检查宫颈细胞学、人乳头瘤病毒来筛查[3]；有异常者可行阴道镜检查，通过碘试验、醋白试验、观察宫颈异型血管和活检来协助诊断。早期发现，早期治疗，及早发现宫颈病变，阻断病变发展至宫颈癌。子宫肉瘤和输卵管肿瘤临床也多见阴道不规则出血，量多少不等。恶性疾病的诊断是多方面的，年龄、病史、相关辅助检查需综合参考。妊娠相关的恶性滋养细胞疾病临床有妊娠指标，可以发生于妊娠时和妊娠以后。

coei：内科凝血系统疾病虽和妇科不相关，但临床异常子宫出血的症状要考虑凝血系统相关疾病，若忽略了此相关因素，治疗久

无疗效，既打消了患者治病的积极性，又浪费了钱财。凝血功能障碍性疾病、紫癜性疾病、脾亢及弥散内血管性凝血等疾病均可引起血液系统的功能障碍，从而导致异常的子宫出血。明确诊断后需进行血液系统相关疾病的治疗。排卵障碍相关的异常子宫出血主要见于青春期功血、黄体功能不足、多囊卵巢综合症、高泌乳素血症、绝经综合征等疾病。阴道出血可淋漓不尽，也可经久不至、至则淋漓不绝[4]。总所周知，正常的排卵受到h-p-o轴的调控，通过促性腺激素释放激素、促性腺激素的调控，雌孕激素作用于子宫内膜从而引发正常月经。若排卵障碍，激素分泌异常，若单纯雌激素分泌，子宫内膜过度增生增厚，若无孕激素的支撑和转化作用，阴道会突破性出血或久至不绝；若雌激素分泌过少，孕激素通常在雌激素的作用基础上发挥作用，雌激素过少，孕激素的作用也不能得到发挥从而引起子宫内膜的不规则剥脱；黄体功能不足和黄体萎缩不全也可以在正常月经前后出现漏红，量多少不一，时间也长短不一；经间期由于激素水平的波动也会有阴道少量出血，时间较长者则为异常。子宫内膜炎症会导致阴道不规则出血，量多偏少，相应的抗炎治疗会减少或治愈症状；子宫内膜癌多为绝境后阴道再发出血，多为血性液体或浆液性分泌物，对于绝境后阴道出血和绝境过渡期月经长期紊乱均应排除子宫内膜癌的可能，可做分段诊刮病理和相关辅助检查以确诊。医源性所致的异常子宫出血主要是患者口服避孕药或者使用性激素治疗相关疾病而引发阴道不规则出血。紧急避孕药和激素治疗会干扰体内的激素水平和子宫腔的环境，从而影响

内膜的生长和剥脱而出现异常子宫出血，所以在病史的问诊中要问及患者有没有口服紧急避孕药和用激素治疗相关疾病的情况，对症治疗。

no：此类即不在上述情况范围内所出血的异常子宫出血。

参考文献

[1] 功血临床诊断治疗指南（草案），中华医学会妇产科学分会内分泌学组，2009

[2]乐杰. 妇产科学[m]. 北京：人民卫生出版社，2004：89

[3]李先果. 更年期功血治疗200例临床分析[j]. 中国社区医师，2007，12（165）：48

[4]孙爱军，功能失调性子宫出血的激素治疗[j]. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22：650-652