功能性子宫出血病历模板
青春期功血典型病历
2000-9-26
子宫4.6´3.5´2.0cm，内膜厚0.9cm，宫腔内近宫底处见0.6´0.6cm无回声，左卵巢1.2´2.0cm，右卵巢2.0´1.0cm。诊断：宫腔内少量积液。
性激素水平
2000-9-26
LH 0.9mIU/ml；FSH 5.3 mIU/ml；E2 1911.5pg/ml；T 0.1ng/dl
2002-9-26
WBC 7.6×10^9/L；Gran 53.4%；Lym 36.7%；HgB48g/L；HCT16.4%；Plt 347×10^9/L
2000-9-28
WBC 13.1×10^9/L；Gran 61.9%；Lym 29.4%；HgB76g/L；HCT 23.7%；Plt 344×10^9/L
（文字部分内容）本例无病理结果
见附件（光盘中的cs.wmv文件）
病理诊断
（图片备注）
（分期诊断）
（图片名称）
研究进展
题目
（文字内容）
参考文献
பைடு நூலகம்题目
作者
出处
摘要（小于1200字）
关键字
Mechanisms of abnormal uterine bleeding.
Livingstone M, Fraser IS.
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Chinaobgyn.jpg
青春期功血典型病历
基本情况
患者姓名
张××
病历号
C690675
性别
女
出生日期
1984-7-8
体重
58kg
身高
158cm
血型
O型
Rh因子
＋
入院日期
病历资料
青春期功能失调性子宫出血病例资料患者15岁，女性，自14岁月经周期短，经期持续时间长，经量较多，有时有血块，伴全身乏力、四肢酸软、食欲下降和嗜睡等。
患者既往身体健康，无结核和血液病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏86次/分，血压14.9/8.0Kpa （112/60mmHg），发育正常，营养中等，神志清醒，贫血貌，心肺正常，肝脾未能触及。
肛门指诊：子宫5×4cm大小、前位、活动，附件（-）。
辅助检查：血红蛋白60g/L，红细胞2.2×1012/L，白细胞6×109/L，中性粒细胞0.86，血小板计数120×109/L，B超盆腔扫描未见异常声像表现。
入院诊断：功能失调性子宫出血，失血性贫血。
因子宫出血较多，故决定采用雌激素止血，同时输注浓缩红细胞，给予铁剂和维生素C 等以矫正贫血。
己烯雌酚（乙底酚）的用量为3mg口服，每天3次。
雌激素治疗36h后出血渐止，3d后已烯雌酚开始减量，直到使用维持量1mg/d，共20d,最后5d加用黄体酮20 mg/d，肌内注射。
患者于停药后出院，继续门诊治疗，出院后第2天月经来潮。
月经第5天随即开始雌孕合并周期冶疗，给予口服避孕药I号，每天1片，连服22d，共服用2个周期。
出院后第3个月采用克罗米酚促排卵治疗。
门诊治疗和随访结果示治疗期间月经周期正常，月经量中等，无特殊不适。
但停药后2月，月经又开始紊乱，周期尚规则但经期延长，经后淋漓不断。
此次决定采用中药治疗，经辨证为脾肾两虚，月经期以健脾益肾摄备治疗为主，方剂为黄芪9g、太子参9 g，仙鹤草12 g、藕节炭12 g、炮姜炭3 g、炒淮山9 g、黄须连6 g、海螵蛸3 g等。
月经后给予健脾肾调经治疗，方药为黄芪12 g、党参9 g、白术6 g、生熟地各6 g、川断9 g、桑寄生9 g、菟丝子12 g、枸杞子9 g、何首乌9 g、淮山药9 g 等。
前后共服药近20剂，经量减少，周期正常，食欲渐佳。
子宫内膜炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天现病史：患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。
近2天以上症状加重。
今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。
易惊醒。
大小便尚可。
体重无明显减轻。
即往史：平素体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史;预防接种按当地进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良等嗜好。
月经史：初潮年龄：14岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚姻史:已婚,爱人及子女均体健,关系和睦。
家族史：父母均健在，否认家族遗传性疾病及类似疾病患者。
体格检查T 36.5℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神欠佳，外阴呈已婚产式，阴毛女性分布，阴道通畅，容纳二指，内有大量血性分泌物，宫颈肥大，中度糜烂，拭去宫颈表面分泌物，可见出血面；子宫前位，稍大于正常，活动好，双侧附件区未触及明显异常。
功能性子宫出血病历模板教学内容
功能性子宫出血病历模板患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
xxx-功血病历
入院记录姓名 xxx 家庭住址西渠镇居委会性别女工作单位无年龄 41岁入院日期 2015-5-21-11：30籍贯民勤病史采取日期 2015-5-21-11：30婚否已婚病史记录日期 2015-5-21-11：40民族汉族病史陈述者患者本人职别居民可靠程度可靠主诉：经期延长、经量增多10余天，加重一天。
现病史：患者往日月经周期规律，于3月前原因不明出现月经周期缩短至20-25天，经期延长达5—10天不等，月经量增多伴有少量小血块，经期用卫生纸3-4包，有轻微腹痛及腰困，每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕，活动后加重，自认为月经紊乱，未行任何检查及治疗。
本次月经来潮阴道流血持续10余天，量时多时少，自测尿HCG（-），在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳，阴道流血量较前明显增多，伴有较多积血块，有时阴道流血延双下肢流出，日用卫生纸1-2包，疲乏无力、腰困加重，无腹痛、发热，阴道流血中未见水泡样物，来我院就诊，诊断为“功血”，建议诊刮，由于恐惧心理拒绝接受，给止血、消炎、对症治疗（具体药名及剂量不详）后阴道流血未减少，精神差，又来我院就诊，门诊以“功血”收住。
患者近期体重无明显增减，饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：既往有胆结石病史，2003年3月胆囊结石手术，否认急慢性传染病病史及接触史，无局灶病病史及长期用药史，无药物过敏史及外伤，预防接种史不祥，无冶游、性病史。
其它各系统查询无异常史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症等发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
异常子宫出血门诊病历书写范文
异常子宫出血门诊病历书写范文# 异常子宫出血门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：大夫，我这例假啊，乱得像一团麻。
本来挺规律的，就跟火车按时刻表跑似的，可最近这几个月，那血就跟调皮的小孩似的，想啥时候来就啥时候来，量也没准儿，有时候多，多得我都害怕，有时候又少得可怜，真把我整懵圈了。
现病史：这情况大概是从[开始时间]开始的。
以前月经周期就像被设置好的闹钟，差不多[X]天来一次，每次来个[X]天就完事儿，月经量也正常，每次用[大概卫生巾用量]卫生巾就足够了。
可现在呢，周期乱套了，短的时候隔个[最短周期]天就来一次，长的时候呢，能拖到[最长周期]天，我都不知道啥时候该准备卫生巾了。
月经量也是一会儿洪水泛滥，多的时候一两个小时就得换一次卫生巾，而且血的颜色有时候鲜红鲜红的，有时候又暗暗的，感觉很不正常。
还有啊，月经期间小肚子还老是疼，就像有人在里面拧毛巾似的，疼得我直冒汗。
这中间也没吃过啥特别的药，生活上也没发生啥特别大的变化呀，就是莫名其妙就变成这样了。
既往史：身体以前还算可以，没做过啥大手术，就小时候因为感冒发过几次高烧，打打针就好了。
也没有啥慢性病，像高血压、糖尿病这些跟我都不沾边儿。
就是以前有过[几次]流产经历，都是[流产方式]流产的，不过那也是[多久之前]的事儿了。
婚育史：结过婚啦，老公身体也挺好的。
我一共怀过[X]次孕，生了[X]个孩子，都是顺产的，孩子现在也都挺健康的。
家族史：家里人身体都还不错，没听说有啥遗传方面的毛病，像那种癌症啊或者奇怪的血液病啥的都没有。
不过我奶奶好像更年期的时候月经也有点不太正常，但具体啥情况我也不太清楚。
体格检查：一般情况：精神看起来还可以，就是被这月经的事儿搞得有点焦虑。
体温正常，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸也挺平稳的。
腹部检查：肚子软软的，没有摸到啥硬块，但是按到小肚子的时候有点压痛，特别是子宫的位置，感觉比平时稍微有点胀胀的。
功能性子宫出血验案二则
功能性子宫出血验案二则关键词血瘀血虚功能性子宫出血以平時在临床工作中的病历为基础，结合临床经验，总结临证得失，体现中医治病扶正祛邪、辨证论治的原则和特点，并深一步说明有针对性的采用扶正祛邪之法，能取得满意的疗效，分别话述与之相应的方药和配伍要点。
病历资料例1：患者，女，待业，未婚，初诊。
2008年5月20日主诉：月经淋漓不净15～20天，已3个月余，既往患痛经病史3年，曾自行服用凉血止血中药未见明显效果，因相信中医，故来诊治。
该患者面色发黯、略黄，舌淡苔薄白，舌质绛，边有齿痕少许，舌尖有瘀点，脉弦细，手凉，小腹时有疼痛，形体消瘦，身乏无力，二便正常。
证属寒凝结脉，血瘀胞宫，冲任失司。
治宜温经散寒，活血通络，方用：温经汤加减，吴茱萸15g，桂枝15g，肉桂3g，川芎8g，当归15g，法半夏10g，赤芍25g，蒲黄（单）30g，仙鹤草30g，黄芪15g，陈皮8g，山茱萸20g，水煎服。
服4剂后，血止大半，再服4剂，血止，又服4剂巩固治疗，半年后随访，月经正常。
按：经孕本为冲任所主，冲任二脉均起于胞中，分别由身体前后上行，冲脉主月经，任脉主胞胎，相互关联，冲任源头受阻，生理功能必受影响，本例以温经汤祛寒、活血、化痰，仙鹤草、蒲黄止血，黄芪、陈皮调理气机为辅，以确保祛邪不伤正，奇经也好，十二正经也罢，经脉在人体如沟渠之于大海，只有沟渠流畅，自然百川入海，经间期血以归经有制，问渠哪得清如许，为有源头活水来。
本例胞宫，冲任瘀阻的病机为寒凝，常见的病因还有肝郁、痰热等，也可引起冲任瘀阻，临证可因人而异，不可执一法应万病。
例2：患者，女，28岁，已婚，初诊：2009年4月4日主诉：此次月经1个月未净，近2～3天血量加大，既往患有月经先后无定期，梅尼埃病史2年。
四诊：面色苍白，舌体胖大，边有齿痕，脉大濡。
首诊：胸有成竹，以温经汤加减，4剂，不料如石沉大海，无效。
该患自知病属顽固，难期速效，告笔者再某良方，思考再三，按补中益气汤加味，红参30g，黄芪50g，炒白术15g，陈皮5g，升麻5g，柴胡5g，当归20g，芍药20g，仙鹤草30g，蒲黄（单）40g，海蛸40g，山茱萸25g，附子5g（单），4剂显效，继服8剂，连带梅尼埃痊愈，3个月前随访一直正常。
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。
未就诊前未予治疗。
近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。
无头晕、头痛、乏力等不适。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史、药物过敏史等。
个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
心肺听诊未见异常。
腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。
双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。
肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。
B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。
盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。
子宫内膜厚度约0.6cm。
CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。
诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。
治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。
观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。
功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血病历摘要场景：妇科门诊诊室病人资料：女性，42岁，家务主诉：停经2个月余，阴道流血半个月，伴头晕现病史：该患。
Lmp2010年7月16日。
于9月18日出现不规律阴道流血，时多时少，多时超过月经量。
用纸约3-4包，在家自服止血药（具体药名不详）。
病情无明显好转。
四天前出现头晕、乏力等征。
为进一步诊治而来我院。
发病以来饮食，睡眠良好。
二便如常，体重无明显减轻，病程中无发热。
既往史：1. 无外伤史；无输血史；2.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；3.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于德惠，未到过疫区；2.有过吸烟史，量不多；无饮酒史；3.23岁结婚，生有一子一女，身体健康；4. 无工业毒物接触史；家族史：无特殊记载，父母均健在。
体格检查生命体征：T：36.8℃ P: 96次/分R:18次/分Bp:120/85mmHg发育正常，营养中等，面色略苍白，精神较紧张，皮肤巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧锁骨上淋巴结无肿大，心率96次/分，心音有力，节律整，双肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肌紧？阴性，肠鸣音７次/分，无亢进，肝脾未及，双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规：WBC:6.8×109/L Hb:92g/L PLT:240×109/L妇科检查：外阴：血染，发育正常阴道：通畅，粘膜润软宫颈：光滑，颈口有血？流出宫体：未触及包块及肿物，压痛分泌物：血性，中等。
患者关心的问题1、我会不会得癌？2、下一步怎么办？3、做刮宫很痛苦吗？保守治疗怎么办？SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点)接诊地点：妇科门诊诊室患者描述：拟模拟的年龄范围40岁左右，女性，中等经济地位，家务，衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度：比较紧张。
病人合作，有不适感，？感乏力。
SP培训剧本医生：您好！我是妇产科科的李医生！患者：您好！医生：今天我要对您的病情进行了解以及体格检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！患者：好的！医生：请问您叫什么名字？患者：王**医生：今年多大岁数了？患者：42岁。
功能性子宫出血病历模板复习进程
功能性子宫出血病历模板患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
最新功能性子宫出血病历模板
患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
功能性子宫出血
功能性子宫出血功能性子宫出血属中医“崩漏”范畴。
崩漏的病因病机主要是由于冲任损伤、不能固摄所致，但导致冲任损伤的原因多是血热、气虚、脾虚、气郁、血瘀、肾虚等。
临床以血热、气虚、脾虚为最常见。
病机有素体阳盛，血热动血，损伤冲任，迫血妄行，血失所藏；气虚下陷，统摄无权，损伤冲任，血海不固；思虑过度，损伤脾气，统摄无权；肝郁气滞，损伤肝气，肝不藏血；或肝郁化火，肝经火炽，血失所藏；血瘀停滞，阻滞经脉，血不归经；肾精不足，冲任失调，不能固摄。
其均可形成血崩漏下。
一、辨治要点柴浩然十分推崇明代方约之先生在《丹溪心法附余》中提出的“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”的三大治则，以此作为治疗崩漏的思路和原则。
因崩漏的病因多端，尚需仔细的审证求因，审因论治。
如崩漏时间之久暂、血量之多少、血色之鲜暗、血质之浓淡、血状之凝散，参合临床症状，对指导临床辨治非常关键。
再如大凡青少年多火炽血热，每以凉血止血获效；中年以后及老年人气血俱虚，肝肾不足，血虚、气虚、脾虚、肾虚更为多见，临床每需扶正补虚为主收功。
柴浩然经常强调在施治用药中，必须把握好凉血勿使凝滞，塞流勿使致瘀，祛瘀中病即止；补虚需辨脏腑、阴阳、寒热，掌握好清与补的主次、通与涩的分寸、寒与热的程度等等，力求使辨证仔细入微，用药丝丝入扣。
二、病案举例病案一功能性子宫出血孙某，女，30岁，1966年4月18日初诊。
患者素体较差，但月经基本正常，按期而至。
本年2月因行绝育结扎术，阴道有少量出血。
两天后，血量增多，经某医院妇科、内科用仙鹤草素、维生素K等止血针，及服中药数剂，未获效果。
迄今已40余天，出血仍时多时少，淋沥不断，血色鲜红，偶有少量血块。
因流血日久，面色苍白，头晕眼花，身疲无力，动则出虚汗，气短纳差，舌质嫩红，苔薄白，脉象细弱。
西医诊断：功能性子宫出血。
中医诊断：崩漏。
此属崩漏日久，气血两虚，冲任不固。
治宜益气养血，调固冲任，佐以化瘀。
功血病例介绍及治疗的方案共15页
治疗忽视
❖ 1.重医疗，轻预防 ❖ 2.重器质性疾病，轻功能性疾病 ❖ 3.重手术，轻药物治疗 ❖ 4.重眼前，轻随访
激素使用的原则
❖ 1.最佳的疗效：譬如止血，一般要求在用药8 小时内见效，24-48小时内出血基本停止
❖ 2.副反应最小 ❖ 3.最低的剂量 ❖ 4.最好的接受性 ❖ 5.价格最恰当
❖ 不能单纯依赖B超检查！！
入院诊断
❖ 中医：1.崩漏（气血两虚）
❖
2.虚劳（气血两虚）
❖ 西医：1.功能失调性子宫出血
❖
（无排卵型）
❖
2.继发贫血（重度）
有排卵型功血
❖ 美国通常将功血等同于无排卵型功血 ❖ 理论上—当子宫出血在出血量、出血期、和出血模
式等方面具有规律性、可预测性，并且未能发现器 质性病因时诊为有排卵型功血 ❖ 形式上— ❖ 1.月经过多--通常头3天内量过多，激素正常 ❖ 2.排卵期出血—多自晚卵泡期开始，其激素正常 ❖ 3.经期长或经前后淋漓出血—周期规律，有黄体功 能但功能异常
对功血分类的建议 —林守清
❖ 一般认为对所谓“有排卵型”功血，了解甚少，原 因尚不清楚；其常合并有潜在的器质性原因，只是 未能发现。对该型出血，以内分泌治疗效果不佳， 而以非内分泌治疗可能更有效
❖ 由此推想：既然对有排卵型功血的病因尚未充分了 解，临床表现异质性强，并混有器质性因素；而功 血中绝大多数为无排卵型，其功能性原因明确，内 分泌治疗完全有效。所以可以将有排卵型中黄体功 能异常者归为无排卵型，而将其余有排卵型归在异 常子宫出血（AUB）.
中医的峻补
❖ 急补其气以生血 ❖ 然单补气血又不易生，单补血而不补火，则
血又必凝滞，不能随气而速生 ❖ 炙北芪150 当归30 熟地30 土炒白术50 ❖ 党参50 干姜15 陈皮10 熟附子20（先
产科病历 (2)
产科病历
患者信息
•姓名：XXX
•性别：女
•年龄：XX岁
•职业：XXX
•住址：XXXXXX
•联系方式：XXXXXXXX
主诉
•孕期出血
现病史
患者于怀孕36周时来诊，主诉孕期出血，持续时间约为2小时，伴有腹痛和腰痛。
未伴有头晕、恶心、呕吐等症状。
目前已停止出血，但仍有轻度腹痛。
既往史
•无特殊过敏史
•无手术史
个人史
•婚育史：已婚，初次妊娠
•经期史：无异常
家族史
•无遗传性疾病家族史
体格检查
•一般情况：患者面色正常，精神状态好，体型适中。
•血压：XX/XX mmHg
•心率：XX 次/分钟
•呼吸频率：XX 次/分钟
•体温：XX ℃
辅助检查
1.宫颈检查：宫颈口未开，宫颈软，子宫口未扩张。
2.腹部超声：孕妇子宫内孕囊正常，胎儿心率正常。
3.血常规：血红蛋白XX g/L，白细胞计数XX ×
10^9/L。
诊断
1.孕期出血
2.妊娠36周
治疗方案
1.注意休息，避免过度劳累。
2.观察胎儿心率及子宫收缩情况。
3.如果出血发作加重或伴有其他不适症状，请及时就
诊。
随访
患者需每周复诊一次，定期检查胎儿发育情况和孕妇健康状况。
如果出现出血增加、腹痛加重或其他异常情况，请立即就诊。
以上是患者的产科病历内容。
根据患者的主诉、现病史、
既往史和体格检查等信息，初步诊断为孕期出血，妊娠36周。
请及时关注患者的病情变化，做好随访工作，保障患者和胎儿的健康。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名，李小姐。
年龄，35岁。
性别，女。
职业，家庭主妇。
初诊日期，2022年1月15日。
主诉，不规则阴道出血半年余，加重伴腹痛不适1周。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，间断性出血，颜色较淡，无明显腥臭味，无明显诱因，无腹痛、腰痛等不适。
未及医治。
近1周来，出血量明显增多，伴随下腹部隐痛不适，无放射痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘或腹泻，无发热、畏寒，无明显体重减轻。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，月经初潮14岁，来月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无月经不规则史，无婚史，否认性生活史。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，心率78次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
全身皮肤无黄染，无出血点、瘀斑。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾未及，移动性浊音阴性。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、血尿常规、乙肝、丙肝、梅毒、HIV等检查均未见明显异常。
盆腔超声示，子宫大小形态未见明显异常，内膜厚度12mm，双附件未见明显异常，盆腔积液未见。
初步诊断，不规则阴道出血、盆腔疼痛。
处理方案，1. 卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查。
2. 补充营养，多喝水，保持大便通畅。
3. 按医嘱服用药物，控制出血。
4. 请患者复查B超，观察子宫内膜情况。
5. 观察病情变化，定期随访。
注意事项，1. 注意休息，避免劳累和精神紧张。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
3. 如出现明显腹痛、发热等不适，及时就医。
医师签名，XXX 时间，2022年1月15日。
以上是李小姐的妇科门诊病历，根据患者的病情表现和辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道出血、盆腔疼痛。
在治疗方面，我们建议患者卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查，同时补充营养，多喝水，保持大便通畅。
异常子宫出血门诊病历书写范文
异常子宫出血门诊病历书写范文# 异常子宫出血门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[X]岁。
主诉：下面老是不规律出血，这血就像调皮的小精灵，想来就来，想走就走，可把我折腾坏了。
现病史：这月经啊，以前还算是个守时的“客人”，每个月都能按时来按时走。
可最近几个月，完全乱套了。
有时候月经刚走没几天，又突然来一点，量不多，但总是这么断断续续的。
就像水龙头没拧紧似的，滴滴答答。
我也没吃啥特别的东西啊，生活也和以前差不多，就是不知道为啥会这样。
有时候感觉肚子还有点隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻地咬，不太舒服。
这出血搞得我整个人都提心吊胆的，啥事儿都干不好，总担心血突然就多起来了。
既往史：以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没做过啥大手术，就小时候割过阑尾，那都是好久以前的事儿了。
没有啥特殊的疾病，像高血压、糖尿病啥的，我都没有。
也没有过敏的东西，平常也不怎么吃药，就偶尔吃个止痛片，痛经的时候吃。
婚育史：结婚[X]年了，老公身体也挺好的。
生过[X]个孩子，都是顺产的，最后一次生孩子是在[具体年份]。
生完孩子之后，月经一直还算正常，就是最近才开始不正常的。
一直都用的普通的卫生巾，没有用过啥特殊的卫生用品。
月经史：初潮是在[具体年龄]岁，以前月经周期大概是28 30天，每次来个5 7天，月经量也适中，头两天稍微多一点，后面就慢慢少了。
可现在完全没个准儿了，周期短的时候20天就来一次，长的时候能拖到40多天，月经量也是时多时少，我都被搞糊涂了。
体格检查：一般情况看起来还可以，就是脸色有点白，可能是这老是出血给闹的。
血压[具体数值]，心率[具体数值]，都还在正常范围内。
腹部柔软，没有摸到啥肿块，但是按下去的时候，肚脐下方有点轻微的压痛，就像轻轻捏一下有点疼的那种感觉。
妇科检查：外阴看起来正常，没有红肿啥的。
阴道通畅，有少量血液，颜色有点暗。
宫颈光滑，没有看到明显的糜烂或者赘生物。
功能性子宫出血病历模板
患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
功血大病历
入院病历姓名：唐玉娥籍贯：渝奉性别：女职业：学生年龄：16岁婚否：未婚民族：汉族入院日期：2008-8-21 11：10病史陈述者：患者本人采集日期：2008-8-21 11:10可靠程度：可靠完成日期：2008-8-21 14:30联系电话：无家庭地址：长安乡歇马村3组主诉：阴道不规则流血2＋月,加重1＋天。
现病史：患者月经初潮15岁，平时月经周期30-50 天，经期7-8天，经量中，2月前患者月经来潮，经量时多时少，有血凝块，伴有头昏、心慌、乏力，无腹痛，无畏寒、发热，1月前在二门诊给予口服药物治疗后（具体用药不详）症状无好转，昨日阴道流血增多,超过平时月经量（家属估计估计昨日出血量约200ml），心慌、乏力加重，逐来我院就诊，以“青春期功血，失血性贫血”收入院。
自患病以来，患者精神、饮食差，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。
幼年预防接种史不祥。
各系统回顾无特殊病史。
个人史：生居本地，中学生，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。
月经史：15岁月经初潮，周期30-50天，经期7-8天，经量中，无痛经史。
婚育史：未婚。
家族史：否认传染病及遗传病史，父母体健。
体格检查Ｔ36.5℃Ｐ92次/分Ｒ20次/分BP117/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，重度贫血貌，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。
全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。
唇色苍白，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。
双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。
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患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血,曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解, 一天前上述症状加重且出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗,于今日在家人陪同下来我院门诊求治,经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来
无胸闷.胸痛,腹泻等症状。
此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。
体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无
异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异味，宫颈光滑，质地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约6*5*4cm,质中，表面光滑，活动度可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。
4.辅助检查：1.血常规示：白细胞11.1*10*9/L，淋巴细胞比率24.4%，中性细胞比率71.5%，红细胞6.0*10*12/L，血红蛋白151.0g/L,血小板计数169*10*9/L.2.尿常规示：PRO+1，BLD+1。
3.随机血糖：7.1mmol/L。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
功能性子宫出血
2.诊断依据：
(1)患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇平线岭人，主因：月经周期紊乱，伴出血10，加重1天。
于2016/08/03 15:06以“功能性子宫出血”收住入院。
(2)体查：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异味，宫颈光滑，质地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约6*5*4cm,质中，表面光滑，活动度可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。
(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞11.1*10*9/L，淋巴细胞比率24.4%，中性细胞比率71.5%，红细胞6.0*10*12/L，血红蛋白151.0g/L,血小板计数169*10*9/L.2.尿常规示：PRO+1，BLD+1。
3.随机血糖：7.1mmol/L。
3.鉴别诊断：
(1)消化性溃疡并出血：既往有慢性反复发作,周期性及节律性上腹区疼痛病史,急诊胃镜检查可确诊.
(2)胃癌：常咽下困难不畅,胸骨后疼痛,有消瘦,贫血,恶病质及左锁骨上淋巴结肿大.X线钡餐及胃镜检查有助于诊断.
(3)宫外孕：是妇科最危险的急腹症之一，必须对之高度警惕。
育龄期妇女，有停经史，疼痛部位较固定，可有阴道流血。
妊娠未破裂时，包
块较大者触诊可及，尿HCG（-），B超可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区；如妊娠破裂出血者可有失血性休克表现，后穹窿穿刺可见不凝血。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规，尿常规。
(2)心电图。
(3)妇科彩超。
2.治疗方案：
(1)入院后完善相关检查，明确诊断。
(2)给予止血，营养支持对症治疗。
(3)请上级医师查房，指导治疗。