直肠肛管损伤的处理

直肠肛管损伤的处理
2009-10-18 王永征　荚卫东

直肠肛管外伤后局部污染严重，如处理不当，易导致直肠周围 间隙 或盆腔感染，后期还可能引起肛门狭窄、失禁及肛肠瘘等严重后果。我院1985～1997年共收 治直肠肛管损伤20例，其中严重损伤14例，现报告如下。

临床资料

1　一般资料
本组男16例，女4例；年龄2～66岁，14岁以下8例。损伤原因：跌倒或坠落被 利物戳伤10例、刀刺伤4例、车祸伤2例、乙状结肠镜检查致直肠医源性损伤3例、直肠异物1 例。损伤至入院时间1/2小时～72小时。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤10例，伴有腹膜 炎7例；腹膜返折以下直肠肛管损伤10例，其中伴肛门括约肌断裂2例，肛管、会阴部裂伤及 血肿各1例，直肠前壁因异物致撕裂伤1例。20例中，臀部、骶尾部或会阴部与直肠贯通伤12 例；严重合并伤2例，其中1例为全身多处刀刺伤致肺、肝、肾、直肠损伤伴失血性休克，另 1例伴骨盆骨折、后尿道断裂。
2.治疗与结果
保守治疗2例，其中1例为肛管会阴部血肿；另1例为2岁女孩前庭直肠贯通伤后3天入院，伤 口小， 予以抗炎、局部坐浴等治疗。损伤直肠肛管和周围组织清创缝合4例，其中2例因损伤位置高 ，清创缝合后附加引流。乙状结肠造口，损伤直肠肛管及周围组织清创缝合修补，盆腔或骶 前引流共14例，其中肛门括约肌缝合修补2例。有合并伤的2例均作相应的处理。本组无死亡 ，发生切口感染4例、粪漏伴盆腔感染1例，经引流、换药及抗菌药物治疗愈合。乙状结肠造 口在术后2～3月再行手术还纳。

讨论

直肠肛管损伤发生率较低，凡下腹部、骶尾部、会阴部被利器戳伤或车祸伤后引起肛门流血 、坠痛或腹痛，应考虑直肠肛管损伤的可能，应作肛门指检，根据伤情在术前或术中作直肠 或乙状结肠镜等检查，以了解直肠肛管损伤的位置、程度及合并伤情况，避免漏诊、误诊。 直肠肛管损伤的处理，应根据损伤的部位、损伤的轻重程度及污染程度分为轻、中、重三种 类型，采用不同的处理方法。
轻度损伤采用保守治疗。适合于直肠肛管外伤性血肿或创口小、污染轻、肛门括约肌功能良 好的低位直肠会阴部贯通伤。本组2例经抗感染、止血化瘀、局部坐浴等治愈。
中度损伤行损伤直肠肛管及周围组织清创缝合。适合于直肠肛管损伤裂口小或表浅、伤后就 诊早、局部污染轻的损伤。如直肠损伤位置较高或伴直肠周围间隙及邻近组织的损伤，为预 防积液和感染应同时作盆腔或骶前引流。本组中度损伤4例，其中1例为乙状结肠镜检

查致腹 膜返折以上直肠损伤，肠镜检查
前已行清洁灌肠，损伤后1小时即手术，腹腔无明显污染， 经腹行直肠裂口修补、盆腔引流治愈；另1例为刀刺伤，直肠裂伤在腹膜返折以下，裂口小 、局部污染轻，经腹膜外直肠裂口修补、骶前引流治愈。
重度损伤行乙状结肠造口、损伤直肠肛管及周围组织清创缝合、盆腔或直肠周围间隙引流。 适合于损伤程度重、伤后就诊迟、局部污染重的损伤。本组有14例属此种类型，其中腹膜返 折以上9例，腹膜返折以下5例，2例伴有肛门括约肌断裂。在损伤直肠肛管及周围组织清创 缝合前，应先行转流性乙状结肠造口，造口远端结直肠用大量生理盐水冲洗，尽可能使远 端直肠肛管和损伤组织相对清洁无菌，清创缝合后，对盆腔或直肠周围间隙充分引流，尤 其是直肠后骶前间隙引流，使缝合修补后的直肠肛管和周围组织获得有利于愈合的清洁环境 。转流性乙状结肠造口目的是使粪便完全转流，使远端损伤的直肠肛管和周围组织不再有 粪便污染。造口的术式包括标准的襻式造口、端式结肠造口、双腔造口、Hartmann手术等 〔1〕，可根据具体情况选择。本组乙状结肠襻式造口9例、双腔造口5例，其中1例襻 式造口粪便转流不完全，直肠裂伤修补后未愈发生粪漏、盆腔感染，将造口远近端完全分开 ，使粪便完全转流，经盆腔引流、冲洗等治疗3周后愈合。有肛门括约肌损伤者，在彻底清 创的基础上，肛门括约肌一期修复较二期修复效果好〔2〕。本组2例肛门括约肌断裂 ，均行乙状结肠造口、肛门括约肌一期修复，并定期扩肛，术后功能恢复良好。

作者单位：王永征(230001　合肥，安徽省立医院普外科)
荚卫东(230001　合肥，安徽省立医院普外科)

参　考　文　献

1.张连阳，张胜本.腹膜外直肠损伤的外科治疗现状.国外医学外科学分册，1998 ，25(4)：216
2.黄显凯，张胜本。腹膜外直肠损伤13例治疗体会.中华创伤杂志，1994，10(2) ：94