直肠肛管解剖

痔不是静脉曲张的解剖学证实



汤姆森（Thomson）将钡剂注入双侧直肠上静脉，令其 末端扩张，发现这些扩张静脉，不是痔的3分叶排列 模式，证实直肠上静脉和痔无直接联系 痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二 指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，如果门 静脉高压，可以引起上述器官的静脉曲张，当然也可 发生直肠静脉曲张（较罕见），但不是痔。 除上述解剖学资料外，在临床上也证实门静脉高压患 者，痔的发病率并不高。布朗得（Brondel）发现常与 痔伴发的疾病中，未见有血管性疾病如精索静脉曲张、 高血压或肝病等。

动脉供应

直肠上动脉


直肠中动脉
直肠下动脉 骶正中动脉

痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉 （42%）。痔区的血供单独由直肠下动脉负担，约占人群的 10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支） 可达痔区。 据近代学者的研究报告指出，直肠上动脉分支变异很大，并 不像麦氏（Miles）（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个 肛垫的位置相对应，汤姆森（Thomson）解剖50例，无一例 与麦氏（Miles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜 德（Parnud）(1976)等权威性解剖学论著对Miles说法也不予 支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前 认识的误区
联合纵肌的功能
固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括 约功能 沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩 张肛管以及外翻肛门口 哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成 的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破 坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生 抑制脓毒症扩散，隔离血栓性外痔

肛门外括约肌

包括三部分：

深部：有控制排便的作用
浅部：协助排便，无明显 控制排便功能
皮下部：无控制排便功能

都是随意肌，受第1～4骶神 经的肛门神经及会阴神经支 配

遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力 增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的 或有意的进一步收缩防止粪便外漏
由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大有意 收缩只能维持30～60s，之后，自动排便 节制机制由静止向紧张形成，由肛门内括 约肌保持，反射性肛门外括约肌收缩增强

肛柱
肛管内面6～10条纵 行的粘膜皱襞

肛瓣
各肛柱下端之间呈 半月形的粘膜皱襞， 6～12个

肛窦
肛柱与肛瓣围成的 小隐窝，，窦口向 上，深约3～5mm， 底部有肛腺的开口
肛乳头

是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形 的小隆起 乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异， 存在着个体差异 出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头 若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如 肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成 肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状， 该乳头瘤为纤维性息肉


这与肛周浅淋巴流向腹股 沟淋巴结的方向有关
神经支配

躯体N

阴部N（ S2–S4 ） 直肠下N（齿状线以 下） 会阴神经（会阴部）
交感神经（脊髓腰段） 副交感神经（ S2– S4 ） 组成下腹下神经丛， 分布于盆腔脏器和生 殖器官

植物神经

齿状线上、下结构的区别
齿状线以上 齿状线以下
淋巴回流

齿状线以上

向上→肠系膜下血管根部 LN 向两侧→直肠下血管LN →髂内LN 向下→坐骨直肠间隙→髂 内LN 向外→腹股沟LN →髂外 LN 坐骨直肠间隙→髂内LN

齿状线以下

Goodsall法则

以肛门口为中心划条横线
肛瘘口位于横线的背侧→ 肛管中央线的背侧一定有 内口，且瘘管为曲线 瘘口在横线腹侧→瘘管为 直线
复层立方上皮 复层扁平上皮 上皮 （粘膜，属内胚层） （皮肤，属外胚层） a 直肠上、下a 肛门a 肠系膜下v 阴部内v v （属门v系→肝脓肿）（属下腔v系→ 全身扩散） 髂内LN、 L引流 腹股沟浅LN 肠系膜下LN 内脏N 躯体N N分 布 （痛觉不敏锐） （痛觉敏锐）
直肠肛管解剖
王 竞
中国医科大学附属第一医院 肛肠外科&局部解剖与手术学教研室
直 肠
直 肠
直肠长12~15cm
在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续
沿骶骨凹面下降 至尾骨尖前方2~3cm稍下处穿过盆膈 终于肛门
概 述

矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞 （Houston瓣） 缺少结肠带、结 肠袋、肠脂垂及 完整肠系膜
肛 垫


肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共 同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组 织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或 “肛门血管衬垫”（简称肛垫） 肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块 正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可 协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用 如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引 起肛垫的部分或全部下移而成痔 原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位， 是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）
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肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及 的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。
肛管直肠肌肉
内括约肌 外括约肌
肛 管 直 肠 肌 肉
肛提肌
皮下部 浅部 深部 髂骨尾骨肌 耻骨尾骨肌 耻骨直肠肌 耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)
尾骨肌（坐骨尾骨肌）
肛门内括约肌


为不随意肌，受植物神经支配 平时处于不自主的持续收缩状 态，从而关闭肛门避免粪便泄 漏 主动闭合肛门时，有补充随意 肌功能的作用 肛裂患者大便时可致内括约肌 痉挛，产生排便困难和剧痛。 切断内括约肌可解除痉挛，切 断后不会引起排便失禁
毗 邻
直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹




直 肠 骶 骨 筋 膜
骶 前 筋 膜
直 肠 侧 韧 带
直 肠 固 有 筋 膜
直 肠 筋 膜
直 肠 固 有 筋 膜
直肠侧韧带


25％有直肠中动脉 的细小分支通过 直肠松动术扯裂侧 韧带伴有25%的出 血危险性 理论上，蒂结扎术 要保留侧面直肠系 膜组织，癌手术后 这样做可能会限制 侧面或直肠系膜边 缘的充分性和完整 性

肛提肌
髂尾肌 耻尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌(女性 为耻骨阴道肌)

耻骨直肠肌
前列腺提肌
髂尾肌
耻尾肌
肛管直肠环

由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、 直肠纵肌的一部分联合构成 主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部 直径约2～3cm 有括约肛门、维持肛门功能的作用 在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正 中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而 不致造成肛门失禁。在其他部位完全切断，必将引 起肛门失禁。

Shafik “三肌襻”学说
顶环：外括约肌深部和 耻骨直肠肌 中间环：外括约肌浅部 底环：外括约肌皮下部 当外括约肌收缩时，顶 环及底环同时牵拉肛管 后壁，中间环向后牵拉 肛管前壁，使肛管紧闭

在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体 外
伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制
肛门动脉
朗得（Lund）用组织学方法观察肛管各象限 皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿 线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明 显低于其它区。 上述解剖学的发现，已经被生理检测和临 床试验所证明。 斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流测定 仪，检测31例健康成人的肛管皮肤血流， 证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管 其它部位
联合性纵行肌

构成： 直肠纵肌的延长 肛提肌悬带 外括约肌顶环的延长
联合纵肌




向内侧穿过内括约肌层，分布在 肛管内皮形成非常薄的纤维肌束 而固定栉膜，也称做Treiti韧带 分布在内痔血管丛的纤维也有人 称为支持纤维 在内外括约肌之间纵行向下，分 布在外括肌的皮下部和浅部，形 成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨 直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和 肛门周围间隙 穿过外括约肌皮下部形成终末纤 维与肛门周围的皮肤相固定，也 叫做肛门皱皮肌，纵肌收缩可使 肛门呈放射状态收拢。

静脉回流
直肠上、中静脉 直肠下静脉： →直肠下静脉→阴部内静脉 →髂内静脉 →直肠上静脉丛 直肠上、下静脉是门静脉 系统与体静脉系统之间的 侧支循环，故门脉高压症 的病人进行痔手术会造成 上消化道大出血的恶果

痔不是静脉曲张的解剖学证实
痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组 织学是正常的，属生理现象 波氏（Bernstein）在痔的显微镜切片上未发现 有静脉曲张 痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉（体 循环）直接分布，而不是直肠上动静脉（门静 脉系） 影像学证实，痔静脉血只流向前方的前列腺静 脉丛或阴道静脉丛（体循环），而不流向门静 脉系

齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm 有一环锯齿状的线叫齿线 齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉 膜带）


栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管 的正常结构。 栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管 狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发 于此区。 栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而 提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激， 致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤 维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外 力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带 为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不 存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外 出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现
中横纹肌的作用有三种：
来自耻骨尾骨肌的侧面压迫 来自深层肛门外括约肌的环形闭合
来自耻骨直肠肌的角度形成
肛周和直肠周围间隙
骨盆直肠周围间隙 肛提肌上间隙 直肠后间隙 直肠粘膜下间隙 坐骨肛管周围间隙 肛提肌下间隙 肛管后间隙 肛门皮下间隙
中央间隙
中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌 皮下部之间的环状间隙 由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出 间隙内有联合纵肌的中央腱，中央间隙借 中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交 通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下 间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间 间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通。故 中央间隙是各肛周间隙的总汇。

肛门动脉

克劳斯特（Klosterhalfen）等人通过尸体血管 造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在 肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的 人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两 侧，形成乏血管区。

肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与 肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉 痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血 现象。
痔
11点 3点 7点
内痔
外痔
混合痔
外科学肛管的4个界限

肛门缘


括约肌间沟（肛白线,Hilton line）
齿线

肛管直肠线

肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限

括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛 缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸 到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟
骶前筋膜 Waldeyer筋膜
手术分离至此 易于引起骶前 静脉损伤 直肠肿瘤切除 术中出血发生 率为4.6%～ 7.0%

肛 管


定义 解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均 长2.5cm 外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分， 成人平均长4cm 平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张 成管状，管径可达3～4cm 向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角 （或肛直角) 肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面 光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊