科学安全有效输血
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Massive Transfusion Protocol,MTP
斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、 4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一 个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝 血参数。启动MTP后，如果患者持续出 血或预期有出血，麻醉师会要求输血科 再次提供1份MTP
每次MTP的同时需做一次凝血功能检查
乱的抢救过程中，有一套系列的成分输 血方式，以特定的比例发送血液成分， 恢复血容量，参与止血过程，早期预防 凝血功能障碍
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
获得控制出血的早期输血需求 预计进一步输血需求 实验室支持
2021/1/16
大量输血方案
• 抗α效应 • 还可以作用于多种受体 • 拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺
2021/1/16
危重病人的输血问题
贮存3hr以上的血液NO损失70% 贮存35-42天的血液NO荡然无存 心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡
率增加15%-18% 危重病人输贮存血，死亡率增加18% 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率
科学安全有效输血
Blood Safety
• ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift
2021/1/16
不合理用血案例2
• 肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中 输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。
2021/1/16
不合理用血案例3
• 男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L， Hct50.9%，术中出血800ml，输注 RCC3U，术后没有复查血常规。
2021/1/16
血小板的输注指征
Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输 注
Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口 渗血
先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小 板无力症、低体温、药物的副作用）， 创面出现不可控渗血
2021/1/16
血小板的输注指征
Plt ＞ 50×109/L 无需输注 Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 Plt ＜10×109/L 立即输注
MTP的启动时机： 预计总需求RCC＞10U 输入RCC＞5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的
证据
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用
由参与手术的外科医生或麻醉师通过电 话或书面指令通知输血科启动MTP
输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出
血被控制或病人死亡
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持 明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血 浆、血小板
2008年湘雅医院手术量32000台 红细胞总量31988U,平均每台手术1U
2021/1/16
红细胞的输注指征
外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至
Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持
Hb≯100g/L或Hct≯0.30
2021/1/16
减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素
2021/1/16
危重患者的输血
• 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 • 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史 • 29%的危重患者并无明确的输血指征
2021/1/16
危重患者的失血原因
•创伤 •外科手术 •胃肠道失血 •肾脏替代治疗时的血液丢失 •医源性失血：40～70ml/d 是普通病人的2倍
红细胞的输注指征
主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创 面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症 状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者 的手术，维持Hb70~100g/L
2021/1/16
“少量血”的判断标准
没有明确指征的红细胞输注 输注剂量≤3U
2021/1/16
“搭配血”的判断标准
凝血功能正常的患者 红细胞输注＜6U 红细胞输注和血浆输注反复轮替
2021/1/16
大量输血
大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注＞20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理
、 酸中毒、低体温
2021/1/16
源自文库
大量输血的凝血障碍
手术和创伤本身、失血、血液稀释、消 耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响
酸中毒降低血浆凝血系统的活性 低体温时血小板功能降低，当患者体温
2021/1/16
无效输注红细胞的判断标准
患者输注红细胞后，Hb升高不理想 Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血
前更低 无持续失血 未见隐形失血 无溶血性输血反应
2021/1/16
新鲜冰冻血浆的输注指征
先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT＞中值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶Ⅲ 有明确指征的血浆置换和人工肝技术
2021/1/16
Rh(D)血型血浆相容原则
Rh阳性患者:可输注Rh阳性血浆 也可输注Rh阴性血浆
注意 :Rh阴性血浆必须做抗D测定 Rh阴性患者:可输注Rh阴性血浆
也可输注Rh阳性血浆 注意 :Rh阳性血浆不可混有红细胞
2021/1/16
不合理用血案例1
• 高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功 能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术 共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时 Hb128 g/L。
红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采 血小板
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
法国普瓦西中心医院MTP：RCC6~8U、 FFP4U、手工血小板1U/7kg，，维持血 小板数50~70×109/L
如果出血加剧，可将FFP调整到6~8U 考虑使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg)
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
rFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面， 协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在 受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到 局部止血的作用
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
2021/1/16
DXM的应用
10mgDXM可增加1—2倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞的输注疗效
2021/1/16
Rh(D)血型红细胞相容原则
✓Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红细胞 紧急情况除外
✓Rh阳性患者:可输注Rh阳性红细胞 也可输注Rh阴性红细胞
2021/1/16
大出血的抢救原则
先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白
原水平，要及时补充冷沉淀
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混
输血指征
一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能
2021/1/16
大量输血的定义
Massive transfusion,MT
24小时内输血量≥循环血容量 3小时内输血量＞1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞＞20U 出血速度＞150ml/min
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
德克萨斯大学西南医学中心MTP：
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 第一次
2021/1/16
第三次
第五次
RCC FFP PC CRYO
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
2021/1/16
大出血的抢救
大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出 现，很难纠正
早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板
计数50~100×109/L，通常能保持正常的 凝血功能
2021/1/16
大出血的抢救
控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间
半径扩大 这种血液供求失衡现象在短期内不可能
解决
2021/1/16
发达国家的用血情况
每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb＜60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规
2021/1/16
湘雅、协和的用血情况
2008年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术 0.86U
• 1997年红细胞用量—800吨 • 2008年红细胞用量—3100吨 • 1997年血浆产量—5600吨 • 2006年血浆产量—2600吨
2021/1/16
卫生部血管处衣梅处长讲话
2009年红细胞和血浆总欠量1500吨 2007年全国三级医院床位增长20万张 国家对县级医院的投入加大 床位使用率为113%，周转率加快，服务
2021/1/16
朱庆生副部长讲话
我国的血站硬件不比发达国家差 差的地方：管理、人员素质、科研 薄弱环节：临床输血、血液制品 临床用血：首先是安全性 输血科要指导临床用血
2021/1/16
卫生部血管处衣梅处长讲话
• 号召全社会都来关注血液紧张问题：血 液资源来自人体，是珍稀资源，来源有 限，而需求却不断增加，短缺不可避免
2021/1/16
危重患者的贫血原因
TNR-α、IL-1、IL-6等大量释放， 直 接抑制红细胞生成
感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细 胞
2021/1/16
危重患者贫血的治疗对策
➢积极治疗原发病 ➢有计划、有步骤进行实验室检查 ➢用带有储血装置的采血器 ➢采血管更换为小容量的 ➢rh-EPO的应用：
300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次 ，可减少输血量的50%
2021/1/16
一氧化氮（明星分子）
• 扩张微小血管，改善微循环 • 保持红细胞的变形能力 • 抑制血小板活化 • 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板
的贮存质量 • 6-542的应用
2021/1/16
6-542在改善微循环的作用
为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不 能被活化 人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能
2021/1/16
大量输血的凝血病理
输血量＞2500ml即有出血倾向 输血量＞5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大量失血启动了内源性凝血途径，消耗
的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
2021/1/16
实验室支持的角色
凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37℃检测参数不
能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目
前的凝血状况，不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果
2021/1/16
MTP的目标
Hb＞80g/L Plt＞75×109/L。如果换血量达到循环血
2021/1/16
冷沉淀的成分
• Ⅷ因子 • ⅩⅢ因子 • vWF因子 • 纤维蛋白原 • 纤维结合蛋白
2021/1/16
冷沉淀的输注指征
甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC
2021/1/16
量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于 100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍 Ca2+＞1.13mmol/L 纤维蛋白原＞1.0g/L
2021/1/16
MTP的实施效果
提高了血液成分的发放速度，加快和优 化血液成分的运输，降低了病人死亡率
输血科主动服务，这使得抢救人员集中 精力进行复苏，而不必考虑血液问题
斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、 4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一 个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝 血参数。启动MTP后，如果患者持续出 血或预期有出血，麻醉师会要求输血科 再次提供1份MTP
每次MTP的同时需做一次凝血功能检查
乱的抢救过程中，有一套系列的成分输 血方式，以特定的比例发送血液成分， 恢复血容量，参与止血过程，早期预防 凝血功能障碍
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
获得控制出血的早期输血需求 预计进一步输血需求 实验室支持
2021/1/16
大量输血方案
• 抗α效应 • 还可以作用于多种受体 • 拮抗去甲肾上腺素、5-羟色胺
2021/1/16
危重病人的输血问题
贮存3hr以上的血液NO损失70% 贮存35-42天的血液NO荡然无存 心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡
率增加15%-18% 危重病人输贮存血，死亡率增加18% 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率
科学安全有效输血
Blood Safety
• ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift
2021/1/16
不合理用血案例2
• 肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中 输RCC4U，FFP1400ml，全血800ml。
2021/1/16
不合理用血案例3
• 男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L， Hct50.9%，术中出血800ml，输注 RCC3U，术后没有复查血常规。
2021/1/16
血小板的输注指征
Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输 注
Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口 渗血
先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小 板无力症、低体温、药物的副作用）， 创面出现不可控渗血
2021/1/16
血小板的输注指征
Plt ＞ 50×109/L 无需输注 Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 Plt ＜10×109/L 立即输注
MTP的启动时机： 预计总需求RCC＞10U 输入RCC＞5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的
证据
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用
由参与手术的外科医生或麻醉师通过电 话或书面指令通知输血科启动MTP
输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出
血被控制或病人死亡
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持 明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血 浆、血小板
2008年湘雅医院手术量32000台 红细胞总量31988U,平均每台手术1U
2021/1/16
红细胞的输注指征
外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至
Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持
Hb≯100g/L或Hct≯0.30
2021/1/16
减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素
2021/1/16
危重患者的输血
• 入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在贫血 • 入住ICU 7天以上的危重患者，85%有输血史 • 29%的危重患者并无明确的输血指征
2021/1/16
危重患者的失血原因
•创伤 •外科手术 •胃肠道失血 •肾脏替代治疗时的血液丢失 •医源性失血：40～70ml/d 是普通病人的2倍
红细胞的输注指征
主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创 面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症 状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者 的手术，维持Hb70~100g/L
2021/1/16
“少量血”的判断标准
没有明确指征的红细胞输注 输注剂量≤3U
2021/1/16
“搭配血”的判断标准
凝血功能正常的患者 红细胞输注＜6U 红细胞输注和血浆输注反复轮替
2021/1/16
大量输血
大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注＞20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理
、 酸中毒、低体温
2021/1/16
源自文库
大量输血的凝血障碍
手术和创伤本身、失血、血液稀释、消 耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响
酸中毒降低血浆凝血系统的活性 低体温时血小板功能降低，当患者体温
2021/1/16
无效输注红细胞的判断标准
患者输注红细胞后，Hb升高不理想 Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血
前更低 无持续失血 未见隐形失血 无溶血性输血反应
2021/1/16
新鲜冰冻血浆的输注指征
先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT＞中值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶Ⅲ 有明确指征的血浆置换和人工肝技术
2021/1/16
Rh(D)血型血浆相容原则
Rh阳性患者:可输注Rh阳性血浆 也可输注Rh阴性血浆
注意 :Rh阴性血浆必须做抗D测定 Rh阴性患者:可输注Rh阴性血浆
也可输注Rh阳性血浆 注意 :Rh阳性血浆不可混有红细胞
2021/1/16
不合理用血案例1
• 高血压患者，67岁，Hb139g/ L，凝血功 能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术 共输注RCC15U，FFP1650ml,出院时 Hb128 g/L。
红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采 血小板
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
法国普瓦西中心医院MTP：RCC6~8U、 FFP4U、手工血小板1U/7kg，，维持血 小板数50~70×109/L
如果出血加剧，可将FFP调整到6~8U 考虑使用冷沉淀和rFⅦa（60~90ug/kg)
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
rFⅦa（Niastase)：在血小板磷脂表面， 协同组织因子直接激活因子Ⅸ和Ⅹ，在 受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到 局部止血的作用
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
2021/1/16
DXM的应用
10mgDXM可增加1—2倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞的输注疗效
2021/1/16
Rh(D)血型红细胞相容原则
✓Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红细胞 紧急情况除外
✓Rh阳性患者:可输注Rh阳性红细胞 也可输注Rh阴性红细胞
2021/1/16
大出血的抢救原则
先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白
原水平，要及时补充冷沉淀
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
是一个预先制定好的血液成分投递方案 旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混
输血指征
一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能
2021/1/16
大量输血的定义
Massive transfusion,MT
24小时内输血量≥循环血容量 3小时内输血量＞1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞＞20U 出血速度＞150ml/min
2021/1/16
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
德克萨斯大学西南医学中心MTP：
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 第一次
2021/1/16
第三次
第五次
RCC FFP PC CRYO
大量输血方案
Massive Transfusion Protocol,MTP
2021/1/16
大出血的抢救
大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出 现，很难纠正
早期血浆和血小板治疗，可以改善预后 维持至少40%的血浆凝血因子和血小板
计数50~100×109/L，通常能保持正常的 凝血功能
2021/1/16
大出血的抢救
控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间
半径扩大 这种血液供求失衡现象在短期内不可能
解决
2021/1/16
发达国家的用血情况
每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb＜60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规
2021/1/16
湘雅、协和的用血情况
2008年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术 0.86U
• 1997年红细胞用量—800吨 • 2008年红细胞用量—3100吨 • 1997年血浆产量—5600吨 • 2006年血浆产量—2600吨
2021/1/16
卫生部血管处衣梅处长讲话
2009年红细胞和血浆总欠量1500吨 2007年全国三级医院床位增长20万张 国家对县级医院的投入加大 床位使用率为113%，周转率加快，服务
2021/1/16
朱庆生副部长讲话
我国的血站硬件不比发达国家差 差的地方：管理、人员素质、科研 薄弱环节：临床输血、血液制品 临床用血：首先是安全性 输血科要指导临床用血
2021/1/16
卫生部血管处衣梅处长讲话
• 号召全社会都来关注血液紧张问题：血 液资源来自人体，是珍稀资源，来源有 限，而需求却不断增加，短缺不可避免
2021/1/16
危重患者的贫血原因
TNR-α、IL-1、IL-6等大量释放， 直 接抑制红细胞生成
感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体，破坏红细 胞
2021/1/16
危重患者贫血的治疗对策
➢积极治疗原发病 ➢有计划、有步骤进行实验室检查 ➢用带有储血装置的采血器 ➢采血管更换为小容量的 ➢rh-EPO的应用：
300u/Kg/d，连用5天，之后隔天用一次 ，可减少输血量的50%
2021/1/16
一氧化氮（明星分子）
• 扩张微小血管，改善微循环 • 保持红细胞的变形能力 • 抑制血小板活化 • 因此，NO可以明显提高红细胞和血小板
的贮存质量 • 6-542的应用
2021/1/16
6-542在改善微循环的作用
为32℃时，血小板可黏附血管壁，但不 能被活化 人工胶体液如HES影响VWF和FⅧ功能
2021/1/16
大量输血的凝血病理
输血量＞2500ml即有出血倾向 输血量＞5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大量失血启动了内源性凝血途径，消耗
的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
2021/1/16
实验室支持的角色
凝血参数有利于指导MTP 患者往往低体温，体外37℃检测参数不
能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目
前的凝血状况，不能指导下一步治疗 可以证实正在进行的治疗效果
2021/1/16
MTP的目标
Hb＞80g/L Plt＞75×109/L。如果换血量达到循环血
2021/1/16
冷沉淀的成分
• Ⅷ因子 • ⅩⅢ因子 • vWF因子 • 纤维蛋白原 • 纤维结合蛋白
2021/1/16
冷沉淀的输注指征
甲型血友病患者有外伤或活动性出血 纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC
2021/1/16
量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于 100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍 Ca2+＞1.13mmol/L 纤维蛋白原＞1.0g/L
2021/1/16
MTP的实施效果
提高了血液成分的发放速度，加快和优 化血液成分的运输，降低了病人死亡率
输血科主动服务，这使得抢救人员集中 精力进行复苏，而不必考虑血液问题