经腹会阴联合直肠癌根治术PPT课件

主诉：发现便时肛门出血伴坠胀半月余现病史：入院前半余月，患者因明显诱因出现便时肛门出血，出血呈便纸 上带血，色鲜红，量少，便后出血自止，伴肛内坠胀不适，无便时肛门周期性疼痛，无畏寒发热，无里急后重， 无腹胀腹泻，无粘液脓血便，无大便习惯改变等，患者在当地医院就诊，诊断为痔疮，用药（具体用药及用量不 详）后未见明显好转，此后上述症状反复出现，便血偶呈点滴状，今患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊 以患者因"发现便时肛门出血伴坠胀半月余"入院。
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直肠癌是胃肠道中常见的恶性
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肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分（占６
5％左右）
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男女比例约2-3:1
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直肠癌是一种生活方式病，到当前为止仍然不十分明了，
不过多数认为与食 物或遗传有关
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直肠上静脉丛→门静脉 直肠下静脉丛 →下腔静脉
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肠系膜下动脉→ 直肠上 动脉 髂内动脉 →直 肠下动 脉 骶正中动脉 肛管动脉
❖ 入院症见：神清，精神可，肛门指检扪及肛内柔和团块。患者自患病以来，纳眠正常，体重未减轻，二便正 常。
❖ 专科检查：视诊: 肛门居中，肛缘截石位5点可见静脉曲张。指诊：肛门括约肌收缩正常，肛内可扪及柔和团 块，质软，未扪及包块息肉，指套上无血染，肛直肠环（-）。肛镜检查：见齿线上3、9、11点粘膜隆起。纤 维结肠镜结果示进镜距离肛门约7cm见直肠菜花样溃烂组织，肛管狭窄刚可通过镜身，直肠肿瘤，取活检病检。
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❖ 1.常规消毒皮肤及铺单 ❖ 与巡回护士做好清点工作，递卵圆钳碘伏沙快消毒皮肤，以切开为中心，上至双乳头，下至
耻骨联水平，双侧至腋中线，消毒会阴部及肛周；消毒铺巾：腹部切口见常规铺巾法，对折 中单塞于臀下，3/1中单对折覆盖大腿，托盘。
❖ 2.导尿：备导尿用物将导尿管固定于右大腿易于观察位置。 ❖ 3.切开皮肤，皮下组织： ❖ 切口边缘各置1块干纱，第20号刀片，有齿镊，切开皮肤弯血管钳止血，干纱布拭血，1号丝
线结扎或电凝止血。
❖ 4.切开腹直肌前鞘：递甲状腺拉钩上下牵开，湿纱拭血，递22号刀在腹直肌中间切一小口， 组织剪扩大切口。
❖ 5.分离腹直肌，显露后鞘：递有齿镊提起前鞘的内侧缘，永4号刀柄将腹直肌由内向外分离， 显露后鞘，用甲状腺拉钩牵开。
❖ 6.切开腹直肌后鞘及腹膜：递中弯血管钳2把依次钳夹提起后鞘、腹膜，第20号刀切开，组织 剪上、下扩大切口，递切口保护圈保护切口。
（3）经腹直肠癌切除术（Dixon） （4）经腹直肠切除、近端造口、远端
封闭手术（Hartmann)
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四原则
1.足够的肿瘤原发灶切除 2.合理的淋巴结清扫 3.合理的直肠系膜全切除术 4.保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍
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姓 名：王学碧
性 别：女
年 龄：69岁
病历号：17041092
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低位--距肛门5cm以内 中位--距肛门5cm~10cm 高位--距肛门10cm以上
直肠癌
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❖ 腹会阴联合直肠切除术：用于直肠癌的手术治疗。 直肠癌包括齿线至直肠乙状结 肠交界之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置较低，易被直肠指 诊及乙状结肠镜检查发现，容易诊断。但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌 易得到彻底根治，术后局部复发率高。中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保 留肛门，也是手术上一难题。
基础物品：剖腹探查包 三叶拉钩 大胆囊包 肠钳 手术衣 布类 大腹单
一次性物品：1#、4#、7#丝线各两个， 20#刀片、吸引管一根，电刀（长 短）各一副，，手套若干、导尿管 一根、20号引流管、血帕、条纱、 显影沙快、保护圈、术尔泰、无菌 生理盐水、碘伏、
止血材料：明胶海绵、止血纱
贵重物品：切割闭合器（直性，弧 体位垫：脚架，体位垫 形）、皮肤吻合器
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齿状线
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直肠指检：70%（+）
描述： 肿瘤位置(距肛缘)、 大小、 形态、 活动度、 异常分泌物 ……
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电子结肠镜检查： 取材病理活检 定性、定位
结肠钡灌
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胸腹盆腔联合CT（平扫+增强） 腹盆腔MRI（中低位直肠癌术前分期）+胸部平扫CT
肿瘤标记物 CEA AFP CA199…… 大便潜血试验 PET – CT 腹部超声
❖ 患者活检结果回示：<直肠>腺癌。 手术方式：经腹直肠癌根治术。 2016-5-2 日给患者在全麻下行开腹直肠癌根治术，
术前诊断：直肠癌 麻醉方式：全麻于 术后诊断：直肠癌。
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麻醉方式：
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手术体位：
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手术切口：
气管插管 头低足高
下腹部左
全身麻醉
截石位
旁正中切口
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❖ 我国大肠癌中，直肠癌占60%～75%，而直肠癌中80%以上可用直肠指诊触及，因此 要重视直肠指诊。此外，国内青年人直肠癌较国外多见，因此，对青年人直肠癌的 流行病学特点应有充分了解，切不可因年轻而忽视患大肠癌的可能。
❖ 手术根治性切除仍是直Байду номын сангаас癌的主要治疗方法，根据肿瘤情况，术前、术后辅以放射 治疗、化学药物治疗及免疫治疗，可提高疗效。
❖ 腹会阴联合直肠切除术适用于位于齿线以上7～8cm以内的直肠癌
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1. 经腹、会阴直肠根治术。（Miles） 1908年提出经腹—会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘 < 6cm者 （1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结 （2）缺点：永久性腹壁人工肛门 2. 经腹直肠癌根治术。（Dixon）
1939年提出骶前吻合保肛手术, 主要依据： (1) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 (2) 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌
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低位--距肛门5cm以内 中位--距肛门5cm~10cm 高位--距肛门10cm以上
直肠癌
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术式选择
（1）局部切除
（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
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❖ 7.探查腹腔：递腹腔拉钩牵开，递生理盐水湿手探查，检查肝，肠系膜根部，大血管周围及盆腔，将小肠和 大网膜推向左侧，递湿纱垫保护，更换深部手术器械递三叶拉钩牵开显露视野，
❖ 8.游离乙状结肠于降结肠：递中弯血管钳2吧钳夹肠系膜，组织剪剪断，4号丝线结扎，血管近端双重结扎或 缝扎。
❖ 9.游离直肠：递大弯血管钳，电刀分开直肠后壁，间隙内填递湿纱压迫止血，更换长电刀头 ，递电刀，长组 织剪分离直肠后膜，递2吧长弯血管钳夹住右侧直肠侧韧带，递电刀切断，钳线4号丝线，同法处理左侧直肠 韧带，将直肠分离至肛提肌平面。