经腹会阴直肠癌根治术

经腹会阴直肠癌根治术（Mile's术）
一、应用解剖：
1.位置直肠位于盆腔内，上续乙状结肠，沿骶尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，全长12-15cm。

肛管长3-4cm。

2.血管
1）直肠肛管的动脉：直肠下动脉、直肠上动脉、肛管动脉、骶中动脉。

2）直肠肛管的静脉：痔内静脉丛位于齿状线上方，回流入门静脉；痔外静脉丛位于齿状线下方，回流入下腔静脉。

3.淋巴回流直肠齿状线以上的淋巴回流分上、中、下3组方向。

上组，向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。

中组，向两侧沿盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。

下组，穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达髂内淋巴结，向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。

二、适应证：直肠癌
三、麻醉方式：全身麻醉
四、手术体位：截石位
五、手术切口：下腹部左旁正中切口
六、手术用物：
1.器械类；胃肠剖腹包、胃包、大闭合器、荷包钳、直肠特包；
2.布包、衣包、特殊布类（中单2块、大脚套1副、器械台1套）；
3.其他类 0号丝线、1号丝线、4号丝线、7号丝线、11、22号刀片、手术粘贴巾、吸引器、长、短电刀、无菌灯罩、石蜡油棉球、腹腔引流管2根、双腔导尿管、一次性引流袋、荷包线，闭合钉，29、32吻合器，20ml注射器
手术步骤与配合：
4.消毒皮肤递消毒钳夹持碘伏纱球消毒皮肤。

5.协助术者铺单先递无菌巾铺切口周围，再递1块一次性中单于患者臀下，再递脚套、器械台套，最后
依次递布中单、孔被。

6.于腹直肌内侧距中线1-2cm切开皮肤和皮下组织递20号刀切开，干纱垫拭血，中弯钳止血，1号丝线
结扎出血点或电凝止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野。

7.切开腹直肌前鞘递10号刀切一小口，组织剪扩大，生理盐水纱垫拭血。

8.分离腹直肌，结扎血管递中弯钳分离，4号丝线结扎或电凝止血。

9.切开后鞘及腹膜递中弯钳2把提起腹膜，10号刀切开一小口，组织剪扩大。

10.探查腹腔递生理盐水湿手探查，三叶拉钩牵开，2块大纱垫，三角针7号丝线缝合于腹膜两侧。

11.剪开乙状结肠外侧腹膜及腹膜返折处，分离乙状结肠系膜递长镊，长组织剪剪开侧腹膜，扁桃体钳分离，钳夹止血，中弯钳带4号丝线结扎。

12.分离直肠后壁及直肠旁的疏松结缔组织递中弯钳夹湿纱条提起乙状结肠，递长镊，扁桃体钳，长剪分离，大弯钳止血，中弯钳带4号丝线结扎。

13.分离直肠前壁递扁桃体钳向上提起直肠，长剪刀沿直肠与膀胱或子宫颈、阴道间筋膜向下游离直肠前壁至肛提肌平面，或肿瘤下2-3cm。

14.切断直肠两侧侧韧带，结扎直肠中动脉、静脉递大弯钳钳夹，剪刀剪断，7号丝线结扎。

15.切断肠系膜下血管递直角钳分离，长剪刀剪断，7号丝线和4号丝线双重结扎。

16.切断乙状结肠递柯克钳及肠钳夹住肠管，10号刀切断，递络合碘小纱布消毒残端，纱布及刀一并放入弯盘
内。

17.缝合近端肠管，做人工肛门，结扎远端，自会阴切口中移去递长无齿镊，6*17圆针0号丝线缝合近端肠管，橡皮手套套住远端，7号丝线扎紧。

18.人工肛门腹壁造口
1）左下腹偏外方做一椭圆形切口，同时切去一小块皮肤及腹外斜肌腱膜：递有齿镊夹持酒精棉球消毒皮肤，递20号刀切开，弯蚊式钳钳夹止血，1号丝线结扎。

2）逐层切开至腹膜：换10号刀，逐层切开。

3）将近端乙状结肠自此切口拉出，固定于腹壁上：递5*14圆针1号丝线缝合固定人工肛门。

19.盆腔冲洗递温蒸馏水冲洗。

20.缝闭盆底，缝闭盆腹膜，盆腔内留置引流管自腹壁下端引出递长无齿镊、长持针钳，6*17圆针4号丝线缝合。

21.逐层缝合腹壁切口递中弯钳，9*28圆针7号丝线及10号丝线缝合腹膜筋膜，9*28三角针1号丝线间断缝合皮肤
22.会阴手术
1）再次消毒肛周皮肤，缝闭肛门：递海绵钳夹络合碘纱球消毒，9*28角针1号丝线关闭肛门。

2）距肛门2-3cm处做一椭圆形切口，切开皮肤，皮下脂肪：递20号刀切开，弯蚊式钳止血，1号丝线结扎，干纱垫拭血，递组织钳数把钳夹皮肤做牵引。

3）切断两侧肛提肌：更换刀片，中弯钳钳夹，分离，剪刀剪断，4号丝线结扎，纱垫拭血。

4）分离、切断直肠周围的组织，拉出乙状结肠远端：递中弯钳分离，组织剪剪断，深部拉钩牵开，4号丝线结扎出血点，热盐水纱垫压迫止血，切下标本置于弯盘内。

5）冲洗切口：生理盐水冲洗。

6）于骶前腔内放置引流：彻底清点器械、敷料、缝针等物品数目，递T管1根，中弯钳协助置管。

7）逐层缝合切口：递无齿镊，8*20圆针4号丝线逐层缝合，有齿镊8*24三角针1号丝线缝合皮肤。

8）覆盖切口：递有齿镊2把对合皮肤，酒精棉球消毒皮肤，纱布覆盖切口。

护理要点：
1.严格执行无菌技术与无瘤技术。

2.在实施腹部手术时，应取头低脚高位，头部降低10-20度，使肠管推入腹腔，以便暴露乙状结肠。

3.腹腔手术部位较深，需用长组织剪、长弯血管钳分离组织，钳带线结扎止血，同时注意调节好灯光。

4.手术分腹部和阴部两个手术组进行，应设置2个无菌器械台，分别清点数目，并且不得混用。

手术后的纱垫、纱布
分别放入相应的盆内，以便清点。

5.肛门部手术完成后更换衣服、手套，防止交叉感染。

乙状结肠断端应用碘伏纱球消毒。

6.手术时间长，注意患者的安全，防止压疮及体位性并发症。

7.术中添加物品时，要分清腹部、会阴部手术，并做好登记。