社会决定因素

社会决定因素
【篇一：健康的社会和经济决定因素】
健康的社会和经济决定因素
郭岩
北京大学公共卫生学院教授
我今天主要讲的是健康社会决定因素。

在这样的一讲中，我想主要
跟大家讨论三个方面的问题。

一、健康社会决定因素概念框架
第一，什么是健康社会决定因素。

也就是说可能健康是大家所熟知
的概念，但是健康社会决定因素可能是最近几年才开始为大家所了
解的这样一个概念，所以我们跟大家回顾一下，到底什么是健康社
会决定因素，它的框架是什么。

第二点健康社会决定因素概念最先
提出或者是说以一个整体的完整的概念框架提出，是世界卫生组织
在它的报告里边，健康社会决定因素的报告里边提出来的，所以借
这个机会，我想跟大家分享一下，世界卫生组织健康决定因素的行
动策略是什么？基于这样一个行动策略在两年之后世界卫生组织在
澳大利亚的南澳的首都阿德雷德召开了一个会议，这个会议结束以
后发表了一个宣言，它的宣我言名字就是《阿德雷德宣言》，它的
副标题就是《health in all policy》，或者说将健康融入所有的社会
政策之中。

我们想用一点点的时间跟大家分享一下，将健康融入所
有的社会政策之中，它的一个基本的原则是什么，它的基本理念是
什么。

首先我们先看健康社会因素的概念。

既然健康社会决定因素，首先
我们看什么是健康。

对于健康，我相信大家所熟知的就是我们ppt
里边所展示的，说健康不仅仅是没有疾病与身体虚弱，而是身体上、心理上和社会上都处于一种完满的状态。

首先我在这一点上我想有
两点跟大家强调，第一点要强调的就是健康这样一个概念的给出就
是不仅仅是是我们传统意义上来说没有疾病了，而是它包括了心理
上和社会上处于一种完满的状态。

既然它心理上和社会上处于一种
完满的状态，也就意味着什么？意味着身体疾病实际上是受社会因
素的影响的，这是第一点。

第二点我要跟大家强调的，常常我们在
媒体说这是新的健康观，或者有一些领导说是新的健康观，但是我
要强调的是这个概念是世界卫生组织成立的时候，也就是说，世界
卫生组织在1948年成立，在它成立的时候，这段话已经写入了它的
组织宪章，也就是说这个概念不是一个新的概念。

当世界卫生组织，当把健康作为奋斗目标的时候，就提出了健康不仅仅是没有疾病，
而是身体上、心理上和社会上有完满的状态。

在组织宪章里边提出这个话，其实接着还有一句话它叫无论其种族、政治信仰和宗教信
仰以及社会经济状况如何，健康都是一项基本人权。

即使是基本人权，所以它就意味着什么？就意味着公平，所以在健康这个方面，
其实它有两个最基本的东西：第一，健康强调公平；第二，健康要
关注心理和社会因素对健康的影响。

好，这是我们所回顾的关于健
康的概念。

什么是社会决定因素。

因为健康社会决定因素其实是两个关健词，
一个是健康，一个是社会决定因素，如果我们看教科书，最早提出
来的就是健康社会决定因素的叫tarlov，在1996年他用了一个特别
简短的一句话，我觉得说的特别精辟，他说：“健康社会决定因素就
是人们生活地方的社会特征。

世界卫生组织在他健康社会决定因素
里边他的阐述又进一步阐述，他说：“社会因素是指反映人们地位、
所拥有资源的生活、工作的环境以及相关因素。

综合健康的社会决
定因素实际上就是说人们所处的工作和生活环境中这种地位和拥有
的资源是对健康有影响的，而健康社会决定因素是研究这样的一些
因素到底是怎么影响健康的。

好，关于社会发展，我相信大家熟知的的是千年发展目标，那么在
千年发展目标是联合国2000年提出来的，到2005年的全世界全社
会的一个发展目标。

我们发现这样的目标很有意思，众所周知，在
目标4、目标5和目标6都是卫生发展的指标。

包括了儿童死亡率，包括了孕产妇死亡率，包括了unaids和其他疾病的控制。

但是同样，我们也会发现当我们看这样的一个发展目标的时候，就可以发现什
么呢？其他的不仅仅这三个是健康直接相关的指标，其他的5项指
标其实都是跟健康相关的社会影响因素。

比如贫困直接影响了健康，比如说教育直接影响了健康，比如在第三指标，它说的是在教育中
消除两性的差别，说的是教育，本质上说的还是性别平等的问题。

而第七，环境的可持续发展和第八关于援助、贸易等等其实都是健
康的一些社会影响因素。

既然健康我们说强调的是公平，我们看现在全球的健康状况如何？
就是它的公平状况如何。

我们看这样的一个图是世界地图，不同的
颜色是反映了不同国家的人均期望寿命，从低到高，我们看目前应
该说我们的社会取得了很大进步的情况下，我们的人群的健康，其
实是有很大的差距的。

比如说我们看红色，红色的人均期望寿命不
到42岁，主要集中在撒合拉沙漠以南的国家和地区，以及东南亚以
及最好的国家和地区主要是集中在像欧洲、美洲和大洋洲，中国实
际上在健康状况方面我们还不错，应该是处于第二位的，就是人均
期望寿命是在70到74岁以下，我们现在是73岁，其实从这样的角
度来说，实际上是，为什么要提出健康的社会决定因素就是解决公
平的问题。

就是针对这样的全球所存在的健康不公平。

好了，不仅仅存在着国家间的不公平，如果我们把健康再进一步分
析的话，按照有人做过的研究，在印度尼西亚、巴西、印度和肯尼亚，在这四个国家把它所有的公民按照他的家庭情况五等分来看其
五岁以下儿童的死亡率那么我们就会发现，不论哪一个国家，实际
上我
们这四个国家，肯尼亚、印度、巴西和印尼，他们的经济情况其实
差距挺大的，比如说肯尼亚，它的人均gdp基本上都在1000以下，而巴西的人均gdp是在8000以上，现在到了一万左右。

现在不管
是哪个国家的发展水平，但是当我们把经济状况五等分的水平我们
就会发现最穷的人群的死亡率是最高的，而最富的人群的儿童死亡
率是最低的，所以这就提示我们实际上儿童死亡率是跟它的经济发
展水平密切相关的。

所以这就是为什么世界卫生组织在前总干事李钟郁博士的倡导下提
出了要建立一个健康社会决定因素委员会来研究健康的社会因素对
人的影响。

那么好，现在大家看到的就是一个健康社会决定因素委员会的一个
工作的一个逻辑框架。

这个委员会基本上是由四个方面组成，请大
家看中间这三个圈，第一个实际上成立了健康社会决定因素委员会，由来自17个国家的20名委员组成，17个国家的20名委员来自三
部分的人群。

第一部分是来自政府的高官，就包括了智利的总统，
包括了莫桑比克的总理，包括了几个国家的教育部部长和卫生部部长。

第二类人群就是一个做研究的，有大家比较熟悉的就是诺贝尔
奖的得主amartya sen。

他是一个发展经济学的领袖，他提出了一
个以自由看待发展的理论，他就觉得如何在社会经济发展中，把社
会经济的发展和健康的发展能够结合起来。

第三类人群，就是委员
会的第三类成员是来自几个国家的公民社会的代表，尤其是在巴西，尤其是在印度，这些国家它的公民社会的作用是很强的，所以他们
的代表能够反映公民社会在这里边发挥什么样的作用。

总而言之，
委员会的作用就是起到一个领导的作用，就是在左边这样的一个圈
里边是研究的，我们叫knowledge network，是一个知识领域的一
个研究，一会儿我会告诉大家在哪些领域里他们进行了研究。

这一
研究，他们所做的作用就是提供证据。

在右边国家行动里边，他们
是希望和一些国家来进行合作，来探索说在国家采取针对健康的社
会决定因素，采取哪些行动，而且哪些社会政策可以促进健康的。

最终的目标是解决健康公平。

在这个委员会开始成立的时候，他们
特别特别期待中国能够成为他们国家行动的这样一个伙伴，但是由
于我们国家那个时候还没有像现在一样意识到像这样的一个健康社
会决定因素对完善我们国家的社会政策到底有没有用，我们那个时候，世界卫生组织跟我们国家联系的时候，我们国家主管的一些具
体工作的同志就问说，这个项目有钱吗？如果有钱，我们就接，如
果没有钱我们就不接，然后世界卫生组织的答复是这个项目没有钱，但是这个项目可以给你们提供专家的支持和什么什么什么的支持，
然后我们国家给人的答复是，如果没钱我们就不接这个了。

实际上
我个人认为我们错失了一个非常非常好的机会，将我们国家的好的
经验推向世界，而在国际上能够造成一个很好的社会影响来发挥我
们国家的真正体现我们大国的地位、大国的风范，发挥大国作用的
一个很好的机会。

好了，下边这一
行，就是最底线实际上希望通过公民社会的参与，包括给委员会提
出支持，包括给国家提供支持，包括给研究提供支持来提供证据，
最终是针对健康的社会决定因素，采取相应的社会政策来促进健康
公平。

那么，这样的委员会经过了三年的工作，最终提交了一个报告，这
个报告就叫健康社会决定因素的报告，它的题目是《用一代人的努
力去弥合裂痕用一代人的努力去达到公平》，在它的报告里边又对
健康的社会决定因素进行了进一步的阐述，它指出健康社会决定因
素就是在那些直接导致疾病的因素之外，由人们居住和工作环境中
的社会分层的基本结构和社会条件所产生的影响到健康的因素，这
是导致疾病的“原因的根源”，就是说cause of cause，包括了贫困、社会排斥和居住条件。

比如说在这本书里边有一些具体的分析，也
就是说，有一些地方比如说死亡率高，它为什么死亡率高，它一定
是因为疾病造成的，如何说这疾病的主要死因假如说是结核，它就
是说说为什么结核会造成死亡。

一部分肯定是结核是因为我们的卫
生体系没有及时地就诊或者是我们质量的问题，或者我们的科技性
问题，可支付性的问题；另外一方面，结核是谁得的病，是穷人的病，我们常常说结核是穷人的病。

它的居住条件，它的工作环境，
它的保障措施实际上在很大程度上是既影响到它的患病，又影响到
它的治疗和康复，所以，如果说我们仅仅关注疾病而不关注疾病原
因的原因，而如何那些原因是存在的，它就作为源，源源不断地去
对疾病的控制产生一些障碍，所以健康的社会决定因素就是不仅仅
关注疾病的直接的病因，也要关注疾病的原因的原因。

它基本的价
值取向就是我们前面说的健康公平和人权。

这样的一个框架是我们健康社会决定因素委员会它所制定的，就是
经过研究以后一个概念、框架。

在右手是我们所追求的健康和幸福，health and well-being就是健康和幸福，而什么东西影响到它的健
康和幸福？一个它所拥有所处的环境，它所拥有的物质条件，它的
社会心理因素，当然还有它的行为，当然还有它的生物因素，这是
在框里边。

那么，同时卫生体系和影响到人们的健康和幸福。

这是
它的，我们所说的直接原因，我们以往的干预策略实际上是作用它
的直接的原因上。

但是，世界卫生组织认为，它还不够，它就会说
为什么人同在地球上会有不同的资源？会有不同的环境？会有不同
的行为？它一定是跟它所处的社会地位有关系的，而这些地位又包
括了它的职业，它的教育、收入、性别种族等等。

比如说像英国，
它有一个非常著名的报告叫白宫报告，它对白宫里边的公务员的健
康状况，白宫的等级和公务员的健康状况做了一个很好的研究，做
了一个追踪研究，它研究的结果是人们的社会地位越高，健康状况
越好，说白了就是他官当得越大，他的健康状况越好。

为什么呢？
这可能跟我们的有一些报告不特别一致，因为我们有人说官当得越大，越忙，可能他的健康状态
越不好。

但是，它做的研究，它做一个群体的追踪研究，它认为，
当官当得越大，他掌控自己的能力越强，他的自由度越大，当人们
的自由度越大的时候，其实它的健康状况，它的压力就越小，它的
健康状况就越大。

当然我们也期待着中国的证据。

而做到这儿为止
可能还不够，大家就看最左边的黄色的框架，人们就问了，为什么
不同的经济、社会职业、教育背景，它的资源会不同，它的健康状
况会不同，一定是跟你的社会的治理和社会政策，你的社会的规范
和价值相联系，因为健康是一项基本人权，前面我们说它的概念里边，无论是它的种族、社会信仰、政治经济、文化状况如何，它都
应该是一项基本人权，都应该是平等的，所以这就是我们在做健康
社会决定因素的时候研究的一个基本的概念框架。

好了，通过这样的一个概念框架我们可以看到，就是健康社会决定
因素的内涵里边，其实有三个最核心的东西：第一点，它是关注健
康的结局的，比如说，它的终点在这样的一个框架走下去，它的终
点是健康，所有的因素，我们不管你做了多少，比如说，我们常常说，我们做了这样那样的工作，但是你这些工作，对老百姓的健康
有没有改善的话，如果没有改善，可能这些工作就是一种无效的工作，所以它的结局，健康社会决定因素，第一点是关注健康的结局。

第二点，它是关注健康的公平的，第三点，它是关注健康的原因的
原因。

好，这就是我们所关注的它的一个健康的概念框架和它的策略。

那么，在健康的社会决定因素里边，世界卫生组织的健康社会决定
因素委员会关注哪些健康社会决定因素？当然不同的国家，我们认
为是在不同的发展阶段，而在不断的发展阶段，健康的社会决定因
素是不一样。

纵观发展中国家共同所面临的问题，里边绿色的一圈
是它所主要关注的健康社会决定因素，而后边，外边这一圈，是在
研究这个同时，也关注的健康社会决定因素。

在内圈，它关注的主
要是儿童的早期发展，或者说尤其关注儿童的早期发展。

因为，儿
童的早期发展决定了它的终生健康，那么涉及到我们的慢病里边，
儿童的慢病早期的预防也应该成为一个慢病的一个预防最根本的一
个策略。

这里边包括了一个社会歧视和社会排斥，也包括了公共卫
生的优先领域，一会儿我要解释公共卫生的优先领域是什么。

卫生
体系测量，我们先不说测量，就业和劳动保护，城市贫困、性别和
全球化，会关注这些因素以及外环的教育老龄，精神卫生、健康教育、社会心理、暴力、营养等等。

它到底就影响到健康的，具体到
每一个，比如说就业，它会问三个问题，第一有没有就业，因为有
就业和没有就业人们的社会保障是不一样的，那么它的健康状况也
是不一样的。

如果有就业，它是正式就业和非正式就业，它的保障
水平也是不一样的，如果是就业了，它周围的健康，就是像我们传
统说的，环境保护或者劳动保护状况如何这个就是就业和劳动保护
所关注的。

那么我们大家所熟悉的优先的公共卫生领域是priority of the
public healths，priority of
【篇二：健康社会决定因素(第一版)】
健康社会决定因素
传统健康观认为，疾病是由生物或理化的病因引起的，从这些病因
入手，可以防治疾病。

解决健康问题的主要是医生、护士、医院的
事情。

随着新医学模式和医学实践，人们逐渐认识到社会因素对人
类健康的重要影响。

一、健康社会决定因素概念
健康社会决定因素（social determinants of health，sdh）是指在
那些直接导致的疾病因素之外，由人们的社会地位和所拥有的资源
所决定的生活和工作所决定的环境，及其对健康产生影响的因素。

sdh被认为是决定健康和疾病的根本原因，它包括人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，如收入、教育、饮水
和卫生设施、居住条件和社区环境等。

二、sdh理论的发展历程
（1）1948年：who组织章程提及社会因素；
（2）20世纪50年代：强调技术和疾病的专业化；
（3）20世纪60~70年代：社区运动的兴起；
（4）20世纪70年代末：《阿拉木图宣言》和初级卫生保健；
（5）21世纪的新进展：世卫组织“健康社会因素决定委员会”（commission on social determinants of health，csdh）成立。

csdh
经过3年的努力，在来自17个国家的20名委员的带领下，委员会
进行了大量工作，于2008年发布了报告《用一代人时间弥合差距》。

该报告提出健康不公平深受政治、社会和经济因素影响,呼吁从健康
的社会影响因素方面进行全球动员,并且确立了健康的社会决定因素
的概念框架和行动领域。

三、社会的概念和基本特征
社会的本质是人类生活的共同体。

它的基本特征有：
（1）由人群组成，人是社会系统最基本的要素；
（2）社会以人与人的交往为纽带；人与人之间多方面的联系，形成
了整个社会系统；
（3）社会是按照一定的文化模式有组织地结合起来的系统；
（4）社会以人们的生产活动为基础；
（5）社会系统具有心理的、精神的联系，使互动丰富多彩；
（6）社会是一个具有主动性、创造性和自我改造能力的活的有机体。

四、社会因素概述
（一）社会因素的内涵
社会因素是指社会的各项构成要素，包括环境、人口和文明程度等。

它包括两个方面，即自然环境和社会环境。

（二）社会因素影响健康的基本规律
社会因素对健康存在广泛性及因果联系的多元性，即单因多果、多
因单果和多因多果。

（1）泛影响性：一种因素可导致全身多个器官发生功能变化；
（2）恒常性与积累性：社会因素对人类产生稠密和持久的作用，并以一定的时序作用于人体，可形成应答累积及功能损害累积作用；（3）交互作用：社会因素常以交互方式发挥作用，主要是由于因果
关系的多元性所决定的。

（三）社会因素影响健康的机制
社会因素影响人群健康主要是通过心理感受这个中心环节发生作用：（1）感知觉系统：社会因素作用的门户；
（2）神经-内分泌-免疫调节系统：社会因素的中介；
（3）中枢神经系统：社会因素作用的控制器。

五、社会因素与健康（一）人口因素与健康 1.人口的数量决定卫生
服务的需要量
人口的结构反映了不同人群的健康水平。

老年人口数量上升对卫生
工作和社会保障体制提出挑战，这是由于65岁以上老年人普遍有关
节炎、高血压、听力减退、心脏病和白内障等健康问题。

2.性别因素与健康
通常男性生理上脆弱于女性，而且社会心理因素决定男性期望寿命
低于女性，但是女性患病率高于男性。

因此，男性和女性所患疾病
的类型相同，两性的主要差异在于患病的频率和死亡来临的速度。

例如冠心病是66岁以上妇女的首要死因，对男性却是39岁以上者
的头号杀手。

3.社会经济地位与健康
阶层是由于人们在政治地位、经济地位和身份地位的差别决定的。

社会经济地位是影响个体健康和期望寿命最具决定性的因素。

综合上述三点可知，人群健康主要地取决于生活方式，社会环境及
预防保健的方法。

在发达国家，健康水平最高的，不是最富有的国家，而是社会公平性最好的国家。

（二）经济因素与健康
长期的经济发展将对居民的营养、穿衣、居住条件和生活方式带来
正向的改变，从而改变人群健康水平。

布伦纳的研究发现欧美国家
心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、精神病的发病率和婴儿死亡率的增
高与经济衰退有联系。

短期的经济大幅度波动，会刺激人们的投机欲望，出现短期行为，
甚至放弃原有价值观，使社会行为出现混饨状态，导致社会高血压
和精神疾病的增加。

但是经济发展也会对健康产生负效应：
（1）环境污染和破坏（2）生活方式的改变
（3）大量合成物质、光电物质进入人类生活（4）心理健康问题（5）社会流动人口增加
（三）社会关系与健康
1. 社会支持与健康
社会支持指一个人从社会网络所获得的情感、物质和生活上的帮助。

支持是人的基本需要，获得社会支持不是被动的，而是一个互动的
过程。

研究表明社会联系减少和死亡率升高有关。

社会支持有缓解紧张的作用。

例如对失业者生活紧张事件、性侵犯、职业紧张、无家可归以及自然灾害的社会支持研究（被爱、被接受、被关怀、被他人需要），结果表明社会支持有缓解紧张的作用。

影响社会支持的因素包括：
（1）人际关系：人际交往是人类不可缺少的社会环境。

融洽的人际关系不仅可获得情
感上的支持，而且是获得其他支持的基础；
（2）社会网络：指网络成员的多少，相似程度，亲疏程度，以及与中心人物接近难易程度；
（3）社会凝聚力：指人们的思想道德观念、社会责任感以及对社会信心的综合反映。

虽然比较抽象，但却是在实际生活中个人与社会
支持网络发生关系与否的重要因素；
（4）社区支持系统：通过社会工作者的个案工作，增强个体和家庭社会适应能力，促进社会和谐稳定的发展。

2. 婚姻家庭与健康
家庭是建立在婚姻和血缘基础上的人类共同体，生活事件中与家庭
有关的占70%。

家庭一般是从婚姻开始的，婚姻是人的自然属性与
社会属性的统一。