肘部损伤“恐怖三联征”

损伤机制相关， ｏｍｂｒ Ｄｏ ｅ ｇ等分析 了６ 例冠状突骨 ７
折， 中的３ 例肘关节“ 其 ２ 恐怖 三联征” 患者的冠状突 入路得到修复，所以Ｐ 等建议首选将患者置于平 ｕ 骨折均小于冠状突高度 的 ５ ％。 ０ 作者认为在尺骨鹰 卧位， 患肢则可外展置于手术桌上， 此时采取外侧入
头骨折的移位程度具有较大价值。同时， 对于临床
作者单位： ３ ５ １ １０ ０宁波 ， 宁波市第一医院， 宁波市骨科研究所 通信作者 ： 毛宾尧， 主任 医师 ， 教授。发表 论文 ２ ４篇， ９ 参与
上ｘ线检查显示为冠状突的尖部骨折而无后脱位表 现的患者 ， 亦应高度警惕肘关节不稳定的存在， 因为 在肘关节镜下显示冠突尖部为关节内结构 ， 其上并
入路的选择尚存争议， 影响因素包括骨折类型、 软组
可选择内侧、 外侧或后方切 口 。过
肘部 明显畸形提示可能存在脱位或骨折。 内 织损伤情况和术者 的经验。 肘 侧瘀斑可能预示着 ＭＣ Ｌ的损伤。还要检查肘部远、 ４ ． 切 口 ．１ ２ 选择 近端的关节， 特别是下尺桡关节。 若存在桡骨头骨折 往常 用外侧切口， 但后方切口 有优点， 可同时显露内、 外
骨折块高度等于或小于冠状突高度的 ５％； Ｉ 骨 折的患者； ３ 肘 内侧入路： Ｏ Ｉ型， Ｉ （） 如外侧入路显露冠状突
折块高度大于冠状突高度的 ５ ％。 ０
困难 ， 或术前有尺神经损伤症状， 或需要修补 ＭＣ ， Ｌ 通常大部分受损结构都可以通过单纯的肘外侧
有认为冠状突骨折的特定分型与特定的肘关节 则可从 内侧入路显露。
４ 治 疗
． 应该是在剪式应力作用下， 桡骨近端发生后脱位 ４１ 非手术治疗 绝大多数需要手术治疗 以获得稳 尺、 如采取非手术治疗， 必须满足如下要求：１肘 （） 时冠状突与坚硬的肱骨远端桡骨互相撞击造成的， 定性， 所
肱尺和肱桡关节是同心性的， 也必须有 以 冠状突骨折对诊断肘关节不稳定具有特异性价值。 脱位复位后，
肱尺关节是屈伸平面主要的骨性稳定结构， 而肘 部在受到轴向、 内翻、 内侧和后外侧旋转应力 时冠 后
后很差， Ｈ ｔ ｋｓ命名为 “ 被 ｏ ｈｉ ｃ ｓ 恐怖三联征” 。
对肘 床研究的报道显示， 使 由治疗这种损伤很有经 状突是重要的稳定结构。冠状突骨折块越大， 即 而累及冠状突 ｌ％￣内的 ｏ Ａ 验的医生进行满意的手术重建，患者最终的预后仍不 部稳定性的影响也越大，
・
ｌ ０ ・ ２ｌ
Ｍ ｏ ｅ ｒ ｃ ｉａ ｅ ｉ ｉ ｅ ｄ ｍ Ｐ ａ ｔｃ ｌ Ｍ ｄ ｃ ｎ ，Ｎｏ ｅ ｅ ０１ ，Ｖｏ ． ３ ｖ ｍｂ ｒ２ １ １２ ，Ｎｏ １ ． １
路经过桡骨头缺损部位 固定冠状突骨折， 此时可用 对 Ｉ、 Ｉ Ｉ Ｉ型骨折均应尽量修复， Ｉ 并同时修复外侧副韧 导向器 自尺骨皮下缘 自后向前向冠状突骨折基底精 带。 而其他很多学者都认为在肘关节不稳定 的情况
通常是在手臂处于伸直位时摔倒 、 车祸和坠落
附着 点， 而外侧尺骨副韧带（ Ｕ Ｌ 则附着于尺骨旋 伤所致， ＬＣ ） 后方直接暴力作用于伸 直肘部和高能量压
后肌嵴上， 位于尺骨近端外侧面， 小半月切迹的下方。 缩剪切暴力， 通过杠杆作用使尺骨与滑车分离， 造成
桡骨头为轻度椭 圆形结构 ， 与肱骨小头和尺骨 前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效。 ’ｒｅｌ ＯＤ ｉ ｏ ｓ ｌ
近端小半月切迹相关节， 为肘关节提供 了重要的前 等认为此种损伤还同时附加有外翻应力和／ 或向后外 方和外翻支撑。 侧“ ” 滚出 的应力， 推测伸直位摔倒时， 肘部相对固定， 外侧 副韧带 （ Ｃ Ｌ Ｌ）复合体包括桡侧 副韧带、 而身体则产生一种外翻和 向后外侧旋转的力矩， 继 Ｌ Ｃ 和环状韧带， Ｕ Ｌ 可对抗内翻和防止后外侧旋转不 而肘关节 的关节囊和韧带自外向内逐渐失效， 最终 稳定。ＭＣ Ｌ则分为前束、 后束和横束， 中前束对 发生 ＭＣ 其 Ｌ前束的撕裂。还伴有鹰嘴骨折或尺骨近 肘关节的稳定最重要， 可对抗外翻和防止后 内侧旋 段骨折、 前臂 骨间膜撕裂、 桡骨远端骨折和下尺桡关
块太小或 因骨质疏松而不能采取 内固定， 或骨折块并 端的复杂骨折 ， 则可首先将冠状突骨折块与其远端 不累及上尺桡关节时， 可行骨块切除。 也可用传统的 骨干进行复位， 并以克 氏 针临时固定， 再将近端的鹰
埋 头螺钉 、 无头加压 螺钉 或钢板 固定桡 骨 头骨折 ， 钢 嘴骨折块与尺骨干进行复位， 最后在尺骨后侧安放
・
１ ８ ・ ２０
Ｍ ｏ ｅ Ｐ ａ ｔｃ ｌ ｅ ｉ ｉ ｅ Ｎｏ ｅ ｅ ２ １ ｄ ｍ ｒ ｃ ｉａ Ｍ ｄ ｃ ｎ ， ｖ ｍｂ ｒ ０１ ，Ｖｏ ． ３， ． １ １２ Ｎｏ １
Ｂ ￣ 损伤“ －Ｂ ， Ｉ 恐怖 三联征＂
毛宾 尧
ｄ ｉ ０ ９ ９ ．ｓ．６ １０ ０ ． １．１ ０ ｏ： ． ６ ／ｉ ｎ１７ ・８ ０２ １ ． ４ １ ３ ３ｓ ０ １０
３ 诊 断
足够稳定 以允许早期活动；２ 桡骨头或桡骨颈骨折 （） 无移位或轻度移位 ， 并且不会对前臂旋转或肘部屈
病史和体检很重要。与低能量损伤相 比， 高能 伸造成机械性 阻挡；３冠状突骨折仅仅是较小的冠 （）
量损伤可造成更多的韧带和骨性结构损伤。 应仔细 状突尖部骨折。
询问受伤机制， 并记录神经血管损伤的症状和体征， ４ 手术治疗 绝大多数患者需要手术治疗。 ． ２ 手术 或皮肤和软组织损伤。
关节面骨折。 正是 因为肘关节“ 恐怖三联征” 中的冠 者采取健侧卧位， 患肢上臂置于软垫上， 前臂自然下
状突骨折块 常常较小， 不易进行 固定， 而其对阻止发 垂， 尤其当预期要使用铰链外固定架时多采用该体位。
生肘关节后脱位又起着重要的作用 ， 以在临床上 所 容易造成治疗失败。
Ｋ ｃｅ入路即外侧深层入路在尺侧腕伸肌和肘 ｏｈｒ
转不稳 定 。
节分离等。临床上应对肘关节脱位患者在麻 醉下复

肌 肉及关节囊也有助于维持肘部稳定性。 前关 位后立即进行肘关节的屈伸活动和内外翻活动的的 节囊附着于冠状突尖端 以远几毫米处， 而旋前一 屈肌 检查 ， 以评估复位后肘关节的稳定性， 并对肘关节进
群和伸肌总腱分别起 自内上髁和外上髁， 可分别对 行标准的正、 侧位和应力位ｘ线检查， 解有无合 以了
【 中图分类号】 Ｒ ８ ． ６ ４７ 【 文献标志码】 Ｃ
【 文章编号】 １７ －８ ０２ １）１１０ —４ ６ １００ （０ １１—２ ８０
复杂肘关节脱位伴有某些特定 骨折，当合并桡 要稳定结构则包括桡骨头、 关节囊、 屈肌和伸肌总腱。
骨头骨折和冠状突骨折的复杂肘部骨折脱位 由于预
而小半月切迹则与桡骨头相关节形成上尺桡关节。 脱位， 还可通过使 Ｌ Ｌ紧张来间接提供 内翻稳定性。 Ｃ 冠状突是肘部重要的前方和内翻支撑结构， 包括尖 部、 体部、 前外侧面和前 内 侧面。 高耸结节位 于冠状 突前内侧面的内下缘， 内 副韧带（ Ｌ 前束的 是 侧 ＭＣ ）
２ 创 伤机 制
确钻两个骨孔 ， 或采取徒手钻孔， 但将指尖放在冠状 下， 不论骨折块大小， 绝大多数的冠状突骨折都需要
突骨折部位进行导向。 用不可吸收缝线缝合前关节 进行 固定。对骨折块较大的 Ｉ、 Ｉ Ｉ Ｉ型骨折可使用特 Ｉ 囊， 并对较小的冠状突骨折块进行环扎或在较大的 制的前 内 侧钢板固定 ， １～２ 或 枚中空拉力螺钉 自 骨折块上钻孔并穿过缝线。若冠状突骨折块较大， 尺骨后方向前把持固定； 对骨块较小 的 Ｉ 型骨折 ， 则 则可用直径较小 的空心钉 自后向前逆向固定。 冠状 可在冠状突基底进行钻孔， 用不可吸收缝线将小骨
突基底部骨折少见， 可将钢板放置在尺骨近端前内 折片以 “ 套索” 方式缝合固定于冠状突基底上； 而对
侧或直接放置 内侧进行固定。
于粉碎骨折， 通常应尽可能对其 中最大的骨折块进
对桡骨头骨折可选择骨块切除、 微型螺钉固定和 行固定， 尽量恢复冠状突的前方支撑结构 ， 以阻止发
人工 桡骨 头置换术 。桡 骨头损伤 ＜２％，或 因骨折 生肘关节后脱位。如果同时合并鹰嘴骨折等尺骨近 ５
理想， 甚至较差， 仍需要进行深入研究以改善临床疗效。 小骨折块对肘关节稳定性无明显影响。
１ 应用 解剖
ＭＣ 前束是对抗外翻应力最重要的稳定结构 ， Ｌ
而桡骨头则是次要的稳定结构。 Ｌ前束受损时， ＭＣ
尺骨近 端有 两个 关节面 ：大半 月切 迹和 小半 月 完整的桡骨头则成为十分重要的稳定结构。 桡骨头 切迹 （ 骨切迹 ） 桡 。大半 月切迹 与肱 骨滑车相 关 节 ， 还可对前臂提供 轴向支撑， 可对抗 向后方脱位或半
查肘部活动范围， 以检测肘部在各个平面上的稳定性。 暴露冠突骨折、 桡骨头骨折和 Ｌ Ｌ损伤；２ 肘后入 Ｃ （）
临床上最常使用的尺骨冠突骨折的分型是 １８ 路： ９９ 采取一个切 口， 向两侧扩大剥离， 但 分别从 内、 外
年Ｒ ｇｎ ｒ ｙ ｅａ－ ｒ 分类法： 型， Ｍｏ ｅ Ｉ 冠突尖部骨折；Ｉ 侧显露肘关节。该入路最适合同时伴有尺骨近端骨 Ｉ型，
时不检查腕关节， 则可能漏诊骨间膜和下尺桡韧带的 侧， 对皮神经损伤的风险也较低， 也更美观， 缺点是需要 损伤，即所谓的Ｅｓｘ ｏｒ ｔ ｓ － ｐ ｓ 损伤。还要仔细评估 剥离的皮瓣较长， 形成积液或血肿， ｅ Ｌ ｅｉ 容易 甚至皮瓣坏死。 腋神经、 肌皮神经、 正中神经、 尺神经和桡神经的功能。
抗外翻和内翻应力， 是肘部的动态稳定结构 。
并桡骨头或冠状突的突骨折 以 内、 及 外侧 副韧带的
保持肘部稳定的解剖结构可分为主要和次要稳 损伤。 对肘关节进行 Ｃ Ｔ扫描和三维重建检查， 对发
定结构， 主要稳定结构是肱尺关节、 Ｌ ＭＣ 和Ｌ Ｌ 次 现ｘ线平片上显示不清的微小的冠状突骨折和桡骨 Ｃ，
手术入路的选择取决于需要修复的结构。（ ） １
拍摄ｘ线平片可证实肘关节脱位， 早期的处理包 肘外侧入路： 由肘肌和尺侧腕伸肌 间显露肘外侧 经
括在静脉镇静或全身麻醉下对肘脱位进行闭合复位。 副韧带和关节囊。 尽量从损伤本身造成的软组织裂 复位后， 要将前臂置于旋前位 、 中立位和旋后位并检 隙进入肘关节， 尽可能减少软组织损伤 该入路可
撰写专著 ２ 部 ， 中主编 １ 部专著 。Ｅ ａ ： ａ ｂ ｙｏ ６ ． ｒ ８ 其 ７ ｍ ｉ ｏ ｉ ａ＠１ ３ ｏ ｌ ｍ ｎ ｃｎ
现 实用医堂
２！生 ！ Ｑ！ ！目 箍 ２ 鲞 箍 ！ 期 ３ ！
・１ ９ ・ ２０
无软组织附着 ， 以已往认为的软组织牵拉造成的 所 冠突尖部撕脱 骨折其实并不确切， 典型的冠状突骨折
深至浅依次对冠状突、前关节囊、桡骨头、 嘴骨折脱位中常见的是大块的冠状突骨折，而在肘 路则可由
关节 “ 恐怖三联征” 中常见的则是小的横形骨折， Ｌ Ｌ复合体、 内 Ｃ 伸肌总腱起点等受损结构进行修复。 若
翻位后 内 侧旋转不稳定型损伤 中常见的则是前 内 侧 选择肘后正中入路或内、 外侧联合入路， 则应选择使患
肌之间的间隙进入， 或劈开指伸总肌进入， 均可显露
复位前后都要拍摄肘部正、 侧位 ｘ线片， 要仔细 桡骨头和撕裂的 Ｌ Ｌ 若 自外侧不能完全复位和固 Ｃ 。 检查并注意骨折情况和肱桡、 肱尺关节的同心度。 可 定冠状突骨折， 或需要修复 ＭＣ ， Ｌ 或存在尺神经损 通过侧位ｘ线片判断冠状突骨折及分离的高度， 伤 ， 并常 则采取 内侧 入路 。 规行 Ｃ 扫描 以 Ｔ 判断骨折类型、 粉碎程度和移位程度。 桡骨头骨折需要修复或置换时，可使用外侧入