成人支原体肺炎合并关节痛1例报道

成人支原体肺炎合并关节痛1例报道

1 病例资料

某男，30岁，主因”发热、咳嗽、咳痰10d，咳嗽、咳痰加重伴踝关节疼痛1d”入院。既往体健。患者缘于入院前10d受凉后出现发热，体温最高达38.0℃，无寒战，伴咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，不易咳出，在当地诊所肌注”青霉素”治疗3d，体温好转，但仍有咳嗽、咳痰，为浅黄色粘痰，自行口服”甘草片”治疗。1d 前患者感咳嗽、咳痰加重，有时言语不能成句，夜间睡眠被咳醒，咳嗽剧烈时感前胸部疼痛，伴左踝关节疼痛，活动受限，无咯血，无呼吸困难及胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。为进一步治疗来我院门诊查胸片示”右肺感染”，为进一步治疗，以”肺部感染”收住我科。体格检查：T36.5℃、P104次/min、R20次/min、BP125/70mmHg发育正常，营养中等，轮椅推入病房，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮疹、瘀点瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽红。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致，触觉两侧语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音低，右肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，叩心界不大，心率104次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，左踝部活动受限。左踝关节肿胀。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

2 诊治经过

依据①患者咳嗽、咳黄痰、发热；②查体：双肺呼吸音低，右肺可闻及湿性啰音；③血常规：WBC 11.17×109/L N69.1%。胸部CT示右肺中叶、下叶内基底段、左肺上叶前段感染。诊断为：肺部感染（双侧）。查左踝关节正侧位片未见异常。请骨科会诊，建议：①请风湿免疫科会诊。②必要时行跟腱MRI。风湿免疫科会诊建议：行抗CCP抗体、血HLA-B27及跟腱彩超除外脊柱关节病致肌腱端炎，目前可予扶他林乳膏外用缓解病情。结果回报：抗链O类风湿、抗CCP 抗体及血HLA-B27均未见异常。支原体抗体（+）1：40。给予左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，热毒宁抗病毒，补液支持，口服肺力咳止咳化痰，酮替芬抗过敏等对症治疗。患者于入院后第2d感左踝关节疼痛好转，但右踝关节出现疼痛，无明显肿胀，疼痛性质同左踝关节。于抗感染治疗第4d后自感咳嗽、咳痰明显好转，双踝关节疼痛均较前好转。复查支原体抗体：阳性，1：320。复查血常规（静脉血）：WBC7.29×109/L、RBC 3.94×1012/L↓、HGB 146.40g/L、NEUT% 59.30 %。抗炎治疗1w后患者仍有阵发性干咳，但双踝关节疼痛消失。复查胸部CT结果示：①右肺中叶感染，较前对比示病变密度增高，范围变小，边界变清。

右肺上叶前段胸膜下区钙化灶；②左肺上叶感染范围较前缩小。

3 分析与讨论

人群对肺炎支原体普遍易感，多见于学龄儿童及青少年，5～10岁者最多，目前在成年人中发病也非少见。最近病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占社区获得性肺炎的12%[1 ]。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高。本病全年均可发病，晚秋及早春为发病高峰季节，本病大约每4～5年出现一次流行高峰，流行时发病率可高出平时两倍。有证据表明肺炎支原体感染已成为慢性阻塞性肺疾病急性发作的诱因之一。免疫功能低下发生肺炎者，肺炎支原体也属常见致病菌。

临床表现及一般实验室检查潜伏期为2～3w。主要临床表现为咳嗽迁延不愈，病初可有发热，热型多样，亦可以咽痛、头痛、肌肉酸痛、恶心、食欲差、周身乏力为前驱表现，后期出现阵发性咳嗽，有的以剧烈的顽固的咳嗽，甚至类似于百日咳样的特征就诊。咳嗽常持续2～3w，偶尔会迁延致数月。有的患者咳嗽剧烈，会感到胸部及两肋部疼痛，多不咯血，但有时偶尔会出现痰中带少量血丝。也可引起严重的间质性肺炎，表现为胸闷、呼吸困难，在合并胸膜炎、胸腔积液时也可有些表现。肺炎支原体主要通过呼吸道飞沫传播，具有一定的流行周期，除对呼吸系统产生作用外，对肺外系统的影响也不小，可导致多系统器官功能损害，如消化道症状，有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，并不少见，但程度较轻。少数患者有关节痛和关节炎，多为大关节，且游走不定。晚期部分患者可出现多种皮肤改变，如斑丘疹，儿童居多。极少数人可有周围神经炎及中枢系统并发症，如脑膜炎。少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部在病程中常无阳性体征，少数患者呼吸音减弱及闻及干湿性啰音，一般外周血白细胞总数和中性粒细胞比例正常，少数患者可升高。因其影像学改变多样化，故影像学诊断特异性较差。表现多为密度较低的边缘模糊浸润影，从肺门向外周肺野放射，也可呈大片实变影。而部分病例表现为双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影，胸腔积液少见。病变吸收较慢，部分患者完全吸收需要4～6w。

该病例患者诊断支原体肺炎明确，但入院时患者最不适的症状是左下肢踝关节的肿胀疼痛，因患者2个月前父亲因患”骨癌”去世，所以患者对自己的病情很紧张，反复追问病史，患者无外伤史，且出现关节肿胀疼痛发展较快，于入院后第2d又出现右踝关节的疼痛。经抗感染治疗后还未做核磁及彩超等检查，患者已明显缓解，考虑为抗感染治疗有效。成人支原体肺炎呈逐年增多的趋势，其既可以引起肺部炎症改变，还可引起其他系统改变，临床表现也多种多样[2]，成人支原体肺炎合并关节痛的报道比较少见。

总之，我们应重视支原体肺炎的临床表现、症状、体征及相关的实验室检查，掌握诊断及治疗；同时也要多了解其肺外表现及重症病例、耐药病例，以不断提高临床医生的诊治水平。

参考文献：