胸骨后甲状腺肿的外科处理

治疗原则
• 早期文献认为手术指征为气管受压和可疑恶变者， • 目前认为：肿大的甲状腺病变组织其发展结局必然压迫周 围组织、器官，若甲状腺肿内急性出血可引起急性呼吸道 梗阻从而危及生命;可继发甲状腺机能亢进症及有较高的 恶变倾向
• 因此胸骨后甲状腺肿一经诊断，均需手术治疗
手术适应症
所有胸骨后甲状腺肿均需手术治疗 • 手术适应症主要包括 • 1、胸骨后甲状腺肿； • 2、胸骨后甲状腺腺瘤； • 3、胸骨后甲状腺癌 • 4、需要外科治疗的甲状腺功能亢进者
出血
• 出血是术后最常见的并发症，大量出血可压迫气 管，引起呼吸困难甚至窒息。 • 术中应熟悉颈部解剖，轻柔操作，切忌暴力撕扯。 尽量以缝扎和结扎止血；
分离一定要在甲状腺真假被膜之间进行； 胸骨后甲状腺肿物表面的血管的处理一定要仔细， 轻柔，止血彻底。
喉返神经损伤
• 胸骨后甲状腺手术 中喉返神经的损伤 率高达30%以上。 • 处理： 术中显露喉返神经 能显著减低神经损 伤的概率
开胸术
• 适应症：
胸骨后甲状腺Ⅲ型（即胸内迷走甲状腺肿） 胸骨后巨大甲状腺肿及疑为恶性的肿瘤 切口入路选择偏向一侧的胸腔，通过肋床进胸切 除。其具有手术视野大，暴露充分，便于血管结 扎，易切除胸腔内腺肿等优点，同时也具有损伤 大，并发症多，术后恢复慢等缺点。
手术技巧
• 常规探查肿瘤下界
• 一是了解肿瘤下界有无粘连和较大血管， • 二是游离胸骨内侧面，一旦需要开胸可快 速离断胸骨 • 操作时不能拖出者强行分离时可能致胸膜 撕裂而致气胸，或损伤无名静脉及甲状腺 下静脉造成出血
手术步骤及技巧
• 方法一： • • 3、游离腺叶上半部分，向上 牵引腺体，使胸内部分腺体 上移。甲状腺下极的显露首 先用手指沿甲状腺真假被膜 间进行钝性分离，然后采用 “共力牵引法”。 • 即“杠杆法”向外托出甲状 腺肿物
手术步骤及技巧
• 方法一： • 4、如果甲状腺下极不易 暴露，可切断甲状腺峡 部，提起同侧腺叶，逐 步分离
影像学检查
• 甲状腺核素显像对于迷走性胸骨后甲状腺 肿的术前定性有重要意义； • 但是较多的胸骨后甲状腺肿无功能，对该 部分的病例的诊断意义不大
诊断分型
肿瘤和主动脉弓的关系及肿瘤的性质 分型： • I 型为下极在主动脉弓水平； • Ⅱ型为下极达主动脉弓后方，或进入后纵 隔，或包膜界清的甲状腺癌； • Ⅲ型为巨大的胸内甲状腺肿突人胸腔，或 伴有上腔静脉压迫体征，或恶性肿瘤疑有 纵隔淋巴转移者。
胸骨后甲状腺肿经颈 手术切除技巧
甘肃省肿瘤医院头颈外科 田尤新
概述
• 胸骨后甲状腺肿(retrosternal struma,RS)是 指肿大的甲状腺向下扩展且有>50%位于胸 骨切迹以下。 • 其形成原因大多数因甲状腺自身重力及胸 腔的负压吸引，致使肿大的甲状腺向胸骨 后坠入
解剖
• 98%的胸骨后甲 状腺肿是由颈部 肿物坠入胸腔， 其血液供应仍是 有甲状腺上动脉、 下动脉供应，多 为良性，有完整 包膜
喉返神经解剖途径
下极入路 适用于：上极和神经入喉处有较大肿瘤或粘连 很重，无法清楚处理上极和入喉处时而采用的 入路 方法 喉返神经的中下段开始寻找和显露，沿喉返神 经走行方向纵向将喉返神经前方的组织薄层分 离并挑起，找到喉返神经。
喉返神经解剖途径
外侧入路
常用于二次手术者。 方法 找到颈总动脉、沿颈总动脉表面逐渐向动脉内侧 及深部解剖，也能找到喉返神经
• 一般采取颈部低领式切口联合胸部正中皮 肤纵行切口，在直视下按常规手术方式将 肿块与周围纵隔组织及重要血管神经分离， 从而完整切除肿块。
颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法 • 胸骨后甲状腺在纵隔内位置较低，采用低 领式切口术中可能出现难以控制的大出血， 则需行颈胸联合胸骨劈开术。
• 一般采取颈部低领式切口联合胸部正中皮 肤纵行切口，在直视下按常规手术方式将 肿块与周围纵隔组织及重要血管神经分离， 从而完整切除肿块。
随吞咽上 下活动不 明显
颈部未能 扪及肿物
影像学检查
B 超可观察甲状腺肿大小及部位，鉴别囊实 性，与血管瘤可初步鉴别； 随着超声弹性成像技术的不断改进和发展， 超声检查利于对甲状腺癌的早期诊断。
影像学检查
• 胸片表现：上纵膈影增 宽，或前上纵隔有椭圆 形阴影，上缘与颈部相 连。特点是肿块影以锁 骨头为中心向上下延伸
麻醉
• 经口气管插管全麻
• 气管切开插管全麻 • 必要时需要插入弹簧管
手术方式的选择
• 颈部低位领式切口:操作简单，损伤小，并 发症少； • 颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法 :可直 视下手术，止血彻底，但创伤较大；
• 开胸法：创伤大且难以切除颈部病变，较 少使用，仅用于胸内迷走甲状腺肿 。
颈前低位领形切口
• 虽能发现异常，但难以 提供胸骨后甲状腺的直 接证据
影像学检查
• CT 检查是目前诊断的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ佳选择；
• CT 表现为边界清晰的前上纵隔肿块，可与 颈部甲状腺相连，体积增大时可压迫周围 器官，部分可见钙化斑或伴气管移位； • 可明确肿瘤对周围组织浸润的程度，并了 解有无淋巴结转移
影像学检查
• MRI 能较好地判断甲状腺肿性质，明确甲 状腺肿与周围组织及血管的解剖关系； • 对是否侵犯周围组织及有无淋巴结转移临 床分期评价及手术方式的选择有重要意义， 并有效减低术中大出血
喉返神经
• 喉返神经的入喉点位 置较恒定 • 多在甲状腺下动脉与 神经交叉处显露，可 以避免分离过程中引 起的损伤。
喉返神经解剖途径
上极入路 上极入路就是离断甲状腺上极后从神经的人喉 处寻找神经，适用于该侧甲状腺上极未予离断者 方法: 寻找甲状腺的上极，找到上极并离断之后，将 上极提起、逐渐显露甲状腺的背侧从而显露喉返 神经人喉处。
体表标记
颈部低领位切口
暴露甲状腺
钝性分离
分离甲状腺假被膜周围韧带
结扎被膜上大的静脉
结扎上极血管
保护甲状旁腺
分离喉返神经
结扎甲状腺下动脉
肿物
切除标本
标本切除后
手术标本
颈部低位领式切口加胸骨正中劈开法 • 胸骨后甲状腺在纵隔内位置较低，采用低 领式切口术中可能出现难以控制的大出血， 则需行颈胸联合胸骨劈开术。
• 处理： 纳米碳示踪剂可极大地 减少甲状旁腺的损伤及 误切.
气胸
• 胸膜顶损伤可致气胸
• 处理： • 冲洗时麻醉师协助鼓肺后，可见气泡， 上提胸膜后结扎胸膜。
小结
• 重点强调： • 1、颈总动脉 • 2、胸腔内的动静脉 • 3、甲状旁腺 • 4、双侧的喉返神经
• 纵隔内结构复 杂，且胸骨后 甲状腺肿周围 多为较大的血 管。一旦损伤， 后果严重
• 多位于主动脉 弓及其分支动 脉的后方而纵 隔内的上腔静 脉和头臂静脉 及其分支位于 以上大动脉前 下方。
临床表现取决于肿块的大小，部位。
声音嘶哑
气短
吞咽困难
临床体征
颈部肿物
颈部扪及肿 大的甲状腺 并向胸内延 伸且下极不 能扪及
• 5、不易经胸腔上口抬起 时，可用粗针抽吸囊内 液体，减小体积，再行 肿物切除
手术步骤及技巧
• 方法二： 1、充分暴露患侧颈动脉鞘，达胸腔内，充 分确认锁骨下动脉，头臂干及相关静脉， 自动脉内上处理甲状腺下极血管。 2、沿包膜用手指向胸内肿物作钝剥离，分 离出下极后将下极暴露于术野。 3、处理上极血管，及甲状腺背膜的血管 4、常规处理神经、旁腺 5、切除肿物
• 98%的胸骨后甲状 腺肿是由颈部肿物 坠入胸腔，其血液 供应仍是有甲状腺 上动脉、下动脉供 应，多为良性，有 完整包膜，
颈前低位领形切开术
• 最经典的常规术式
• 颈部胸骨上窝低位弧形切口，通常都较常 规甲状腺手术切口低1cm。
手术步骤及技巧
• 方法一： • 1、充分暴露患侧甲状 腺上极，并处理甲状腺 上极血管，打开颈动脉 鞘， 达胸腔内，充分确 认锁骨下动脉，头臂干 及相关静脉，自动脉内 上处理甲状腺下极血管。 • 2、喉返神经的入喉点 位置较恒定，可自上而 下寻找喉返神经。
气管塌陷
• 胸骨后甲状腺肿气管均不 同程度受到腺体的压迫， 当切除甲状腺肿后吸气时， 气道负压使气管进一步受 压，易造成气管软化，塌 陷，严重可引起窒息。 • 处理：1、仔细检查气管 是否存在软化，可疑者应 作悬吊气管外筋膜； • 2、常规气管切开 目前存在较大争议
低钙血症
• 甲状旁腺的位置及形态 变异大，肉眼下与淋巴 组织及脂肪组织难以区 分。